2型糖尿病患者健康管理服务信息

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、法律法规和政策文件

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）

六、服务机构信息

辖区内各乡镇卫生院、社区卫生服务中心，宏仁医院等项目实施机构。

服务机构	联系电话	服务时间	地址
东城社区卫生服务中心	023－71435535	周一至周五8:00-12:00，14:30-17:00（法定节假日除外）	中心一楼全科门诊（仙龙塘福苑）、北街皂角井病区
南城社区卫生服务中心	023－71437068	周一至周五8:00-12:00，14:30-17:00（法定节假日除外）	东城街道花山居委1组：原南极医院（现南川中学初中部对面）2楼体检科
西城社区卫生服务中心	023－71618333	周一至周五8:00-11:00（法定节假日除外）	中医院二期住院大楼一楼
宏仁医院	023－71461387	周一至周日8:00-11:30（法定节假日除外）	南川区南大街87号（老宏仁）
三泉镇卫生院	023－71481087	2、5、8（赶场天）8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区三泉镇卫生院（半河场133号）
南平中心卫生院	023－71444263	周一至周四8:00-12:00（法定节假日除外）	南川区南平镇荣华路330号
石莲镇卫生院	023－71440066	2、5、8（赶场天）8:30-12:00，14:30-17:00	南川区石莲镇新民村1组23号
神童镇卫生院	023－71442247	1、4、7（赶场天）8:00-12:00	南川区神童镇仙女路26号
金山中心卫生院	023－71490818	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区金山镇小河坝居委银杉支路20号
头渡镇卫生院	023－71492300	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区头渡镇玉台村2社
德隆镇卫生院	023－71493091	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区德隆镇隆兴村5组
鸣玉中心卫生院	023－71457120	周一至周日8:00-12:00,14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区鸣玉镇文明路7号
峰岩乡卫生院	023－71457120	3、5、9（赶场天）8:00-12:00；14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区峰岩乡三教村1社
民主镇卫生院	023－71459229	2、5、8（赶场天）8:00-12:00,14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区民主镇文卫路16号
福寿镇卫生院	023－71458074	周一至周日8:00-12:00,14:30-17:00	南川区福寿镇卫生院
石溪镇卫生院	023－71632061	1、4、7（赶场天）8:00-12:00；14:30-17:30（法定节假日除外）	南川区石溪镇石新路71号
冷水关镇卫生院	023－71451027	逢单日（赶场天）8:00-12:00（法定节假日除外）	南川区冷水关镇关岭街79号
水江中心卫生院	023－71460866	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区水江镇江宁路17号
山王坪镇卫生院	023－71463001	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区山王坪镇鱼泉街27号
石墙镇卫生院	023－71634004	逢双日（赶场天）8:00-12:00（法定节假日除外	南川区石墙镇红阳西路15号
中桥乡卫生院	023－71462014	2、5、8（赶场天）8:00-12:00	南川区中桥乡中鱼路4号
骑龙镇卫生院	023－71460892	1、4、7（赶场天）8:00-12:00,14:00-17:00	南川区骑龙镇骑龙街51号
楠竹山镇卫生院	023－71464536	周一至周五8:00-12:00,14:00-17:00（法定节假日除外）	卫生院综合楼一楼公卫科（楠竹山镇隆兴村3组迎宾路7号）
大有中心卫生院	023－71495031	3、6、9（赶场天）8:00-12:00 14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区大有镇新盛路18号
庆元镇卫生院	023－71497559	2、5、8（赶场天）8:00-12:00 14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区庆元镇汇龙村1组
古花镇卫生院	023－71628238	1、4、7（赶场天）8:00-12:00，14:00-17:00	南川区古花镇太平村1组
合溪镇卫生院	023－71496453	2、5、8（赶场天）8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区合溪镇卫生院广昌街20号
大观中心卫生院	023－71470034	周一至周五8:00-12:00，14:30-17:00（法定节假日除外）	南川区大观镇前进街18号
河图镇卫生院	023－71470034	周一至周五8:00-12:00，14:30-17:00（法定节假日除外）	南川区河图镇河江路82号
木凉镇卫生院	023－71470034	周一至周五8:00-12:00，14:30-17:00（法定节假日除外）	南川区木凉镇云都路4号
黎香湖镇卫生院	023－71638997	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区黎香湖镇香溪路123号
白沙镇卫生院	023－71479898	周一至周日8:00-12:00，14:00-16:00（法定节假日除外）	南川区白沙镇景园路109号
乾丰镇卫生院	023－71635118	周一至周日8:00-12:00，14:30-17:30（法定节假日除外）	南川区乾丰镇乾丰路11号
太平场镇卫生院	023－71478345	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区太平场镇黎源路72号
兴隆镇卫生院	023－71474934	周一至周五8:00-12:00，14:00-17:00（法定节假日除外）	南川区兴隆镇兴星街175号

七、举报投诉电话

区卫生健康委举报投诉电话：023-71422169。

扫一扫在手机打开当前页