各定点医药机构：

为切实加强医疗保障基金监管，规范定点机构医疗服务行为，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，我中心于2022年一季度对部分定点医药机构进行了专项检查。现将违规违约定点医药机构情况通报如下：

一、总体情况

2022年第一季度，我中心通过现场稽核等方式对部分定点医药机构进行了专项检查，检查中发现的11家定点机构违规违约费用已全部追回，暂停了10家定点机构医保结算网络，解除1家定点机构医保服务协议。

二、存在问题

（一）管理混乱

部分定点医药机构存在门诊登记及处方书写不规范、医保结算档案缺失问题，以及不能提供真实、完整的药品耗材进销存台账，并缺失相关票据。如对参保人员予以物理治疗或中医理疗时，未如实明确记载具体治疗的部位、组数、频次等。

（二）超限项目

部分医药机构治疗和用药超出药品、诊疗项目适用范围和数量，或超出医保目录规定使用范围。如诊所向参保病人开具“舒血宁注射液”处方（限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者）。

（三）传输对照错误

部分医药机构存在药品编码对照错误。如将药品厂家、规格或者剂型错误对照并上传医保系统进行结算，造成医保基金损失。

（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动

如诊所医师的执业范围为内科，开具“贴敷疗法”等中医诊疗类处方并纳入医保结算，造成医保基金损失。

（五）为无医保结算资格的个人进行医保结算

    个别医疗机构将不具备医保结算资格的医师接诊的参保人就诊费用上传医保系统进行结算，违规使用医保基金。

（六）串换项目

部分医疗机构上传医保系统项目与处方记录或对参保人实际执行的诊疗项目不一致。如将“体针针刺”串换为“微针针刺”上传医保系统进行结算，造成医保基金损失。

（七）违反价格规定

       部分医疗机构存在重复收费的行为。如对参保病人收取“清创缝合术”治疗费用的同时收取了“中换药”的治疗费用，造成医保基金损失。

三、有关要求

全区定点医药机构要引以为戒，严格遵守医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，规范医保服务行为，健全管理机制，加强规范管理，自觉维护基金安全，杜绝类似违规违约问题再次发生。

附件：南川区2022年第一季度定点医药机构现场稽核情况表

重庆市南川区医疗保障事务中心  

2022年5月7日     

    （此件公开发布）

附件

南川区2022年第一季度定点医药机构现场稽核情况表