区政府有关部门，有关单位：
《贯彻落实〈国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见〉重点任务分工方案》（以下简称《分工方案》）已经区政府同意，现印发给你们，并提出如下要求，请认真贯彻落实。
一、进一步完善制度机制
健全医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门联动机制，推动信息共享、线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法、刑事司法和纪检监察有效衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制。建立医保定点医药机构和医师、药师、护士医保记录、信用评价制度，并将相关信息共享至我市公共信用信息平台。将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。
二、进一步健全监管方式
结合巡视、巡察、审计、检查等发现的突出问题和重点典型案件，开展除险清患行动，深入排查整治，推动定点医药机构自查自纠，举一反三、标本兼治形成长效。落实飞行检查、专项整治、日常监管常态化，细化监督检查工作规范和要求，积极开展联合执法，强化综合监管合力，严厉打击欺诈骗保行为。落实智能监控常态化，加快智慧医保建设，推动“基金监管在线”场景开发应用，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。落实社会监督常态化，畅通举报投诉渠道，依法依规核查处理，落实举报奖励制度，鼓励社会监督。
三、进一步落实各方责任
压实属事属地责任，对照《分工方案》，逐项抓好贯彻落实。医保部门要监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；公安部门要依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；财政部门要对医保基金的收支、管理情况实施监督；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；审计部门要加强医保基金审计监督，重点关注医保基金管理使用情况，并及时移送欺诈骗保问题线索；市场监管部门要加强医疗卫生行业医药价格监督检查，加强执业药师管理和药品流通监管，依法规范药品经营行为，依法查处价格违法行为。相关部门要认真履行职责，加强工作协同，对监管不力、执法不严导致发生重大欺诈骗保案件或者严重不良影响的，以及滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，将严肃追究责任。要加强形势研判，重大情况及时向区委、区政府报告。
重庆市南川区医疗保障局 重庆市南川区发展和改革委员会
重庆市南川区公安局 重庆市南川区财政局
重庆市南川区卫生健康委员会 重庆市南川区审计局
重庆市南川区市场监督管理局 2024年6月14日
（此件公开发布）
贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》
重点任务分工方案
一、明确各方职责
（一）强化医保行政部门监管责任。医疗保障行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督；负责监督指导医保基金使用常态化监管工作，落实好全区医保基金使用常态化监管任务。（责任单位：区医保局）
（二）强化医保经办机构审核检查责任。医疗保障行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（责任单位：区医保局）
（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
（四）强化行业部门主管责任。卫生健康、市场监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（责任单位：区卫生健康委、区审计局、区市场监管局）
二、做实常态化监管
（一）推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，积极配合市级飞行检查。严格执行飞行检查管理办法和操作规程，规范飞行检查及后续处置，落实全市飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）
（二）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（责任单位：区医保局、区公安局、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局）
（三）推进日常监管常态化。健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。认真落实全市统一的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。（责任单位：区医保局）
（四）推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。按照全市统一部署，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。紧跟市医保局智能监测项目，积极推进实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。（责任单位：区医保局）
（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（责任单位：区医保局、区财政局）
三、健全完善制度机制
（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（责任单位：区医保局、区公安局、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局）
（二）完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（责任单位：区医保局、区公安局、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局）
（三）建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定上报市医保局，在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（责任单位：区医保局、区发展改革委、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局）
（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。（责任单位：区医保局）
（五）建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，可采取函询或约谈等方式，督促相关工作人员或定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（责任单位：区医保局）
四、强化保障措施
（一）加强组织实施。充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。（责任单位：区医保局、区发展改革委、区公安局、区财政局、区卫生健康委、区审计局、区市场监管局）
（二）提升监管能力。加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度。建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍。（责任单位：区医保局）
（三）强化责任追究。切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。（责任单位：区医保局）
（四）做好宣传教育。加大医保基金监管政策法规宣传力度，持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。（责任单位：区医保局）
