申请人：方某，男，汉族。

被申请人：重庆市南川区医疗保障局，住所地重庆市南川区西城街道凤江南路3号（商务中心左附楼）1幢。

法定代表人：周子涵，局长。

委托代理人：田晓波，重庆市南川区医疗保障局工作人员。

申请人方某请求责令被申请人重庆市南川区医疗保障局履行报销医药费的法定职责，向本机关申请行政复议，本机关于2024年12月5日依法受理并进行了审理。因情况复杂，本案不能在规定期限内作出行政复议决定，本机关于2025年1月23日决定延长行政复议审理期限30日。本案现已审理终结。

申请人请求：责令被申请人履行报销医药费39853.41元的法定职责，并依法予以回复。

申请人称：黎某在重庆某建筑有限公司承接渝湘复线高速公路南川中桥段从事挖掘机业务，2022年10月22日，黎某挖掘机在使用过程中损坏，黎某的驾驶员蒋某打电话给我，叫我去维修挖掘机。蒋某在挖掘机驾驶室内，将挖掘机左面升高，在我检查故障时，挖掘机突然下落，将我的右手掌压伤，伤后蒋某联系工地的车送我到南川宏康医院治疗，由于伤势十分严重，无法治疗，随后被南川宏康医院的急救车送我往重庆市长城医院治疗，经诊断为：右手掌血管神经肌腱关节囊断裂、右手第1掌骨近端粉碎性骨折伴骨质缺损、右手第2掌骨中断粉碎性骨折、右手第3掌指关节脱位、右手环指近节指骨远端骨折、右手小指近节指骨基底部撕脱性骨折，于2022年11月8日治疗稍有好转回家治疗，回家后由于伤势严重，为了治疗方便，于2022年11月11日到南川宏康医院住院治疗，于2022年12月9日治疗好转回家疗养，由于伤势没有完全恢复，于2023年1月31日再次到重庆仁博中医院住院治疗，2023年2月4日治疗好转回家疗养。由于伤情严重，2023年2月24日至3月16日再次到重庆仁博中医院住院治疗。受伤后与蒋某因给付医疗费发生口角，蒋某向南川区公安局报案，经水江派出所处警了解情况，蒋某支付了部分医疗费用。后找黎某解决我受伤事宜，重庆市明正司法鉴定所2023年2月24日出具了司法鉴定意见书和重庆市正港司法鉴定中心鉴定为7级伤残。我于2023年9月22日向重庆市南川区人民法院提起诉讼，请求黎某赔偿我各项经济损失480331.9元（其中医疗费56933.45元），后重庆市南川区人民法院于2023年11月2日作出《民事调解书》，黎某承担35%的责任，向我赔偿110000元的损失（减除黎某已垫支全部医疗费56933.45元），我承担65%的责任，后找被申请人要求对我承担的65%的医疗费部分进行报销，但被申请人多次以无法计算医疗损失为由，拒绝履行行政职责报销我承担的医疗费用。我在2023年和2024年期间参加了个人医疗保险，于2024年6月18日、2024年6月30日先后向被申请人书面告知要求履行行政职责报销我的医药费，后被申请人对我的要求一直不予办理，被申请人的行为严重侵害了我缴纳医疗保险的意义。

被申请人称：一、申请人的情形不符合纳入基本医疗保险基金支付范围，应当依法驳回复议请求。

根据申请人提交的行政复议申请书载明，申请人本次受伤系案外人黎某的驾驶员蒋某所导致，且申请人已向重庆市南川区人民法院起诉。经审理，重庆市南川区人民法院作出《民事调解书》，内容如下：“一、由被告黎某于2024年1月2日前一次性赔偿原告方某医疗费、残疾赔偿金、后续医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、精神抚慰金、差旅费等各项损失费用共计11万元。如被告未按时足额支付，则自愿赔偿原告20万元。”根据《民事调解书》载明的内容，申请人的医疗费已得到案外人的赔偿，申请人认为自己承担了65%的责任，从法院的调解文书中无法体现，相反，文书中载明了医疗费用的赔付，无法证明医疗费用是否申请人自己有承担及承担的金额。此外，调解书是基于当事人自愿，如申请人自愿放弃部分费用，是对自己权利的放弃，但该放弃部分不能作为申请医疗保险基金支付的理由和依据。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项规定，申请人的情形属于应当由第三人负担的，不能纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，根据《中华人民共和国行政复议法》之规定，应依法驳回申请人的行政复议请求。

二、申请人曾向答复人邮寄病历复印资料，未告知需要办理的业务，无法按照程序正常处理。答复人已向申请人告知说明。

经审理查明：

申请人方某于2022年和2023年均参加了城镇居民基本医疗保险。2022年，申请人在给案外人黎某提供劳务过程中受伤，双方因赔偿问题产生纠纷后申请人诉至法院。2023年11月2日，重庆市南川区人民法院作出《民事调解书》，载明：“本案经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、由被告黎某于2024年1月2日前一次性赔偿原告方某医疗费、残疾赔偿金、后续医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、精神抚慰金、差旅费等各项损失费用共计11万元。如被告未按时足额支付，则自愿赔偿原告20万元。”该赔偿已全部支付完毕。

2024年6月30日，申请人向被申请人重庆市南川区医疗保障局邮寄提交《医疗保险报销申请》，载明：“经南川区人民法院主持调解，黎某按照35%的比例进行了赔偿，贵局应按照65%的比例对我的医疗费应报销部分进行报销。后我多次来到贵局报销医疗费时，经办人而以其他理由拒绝办理，拒绝收取资料，为了保护我的合法权益，现向贵局以邮件的方式提交整个医疗过程的住院病历、用药明细、医疗发票、法院的调解书、法院的调解笔录、医保卡和银行卡，请贵局在法定期限内给我办理完成。”被申请人于2024年7月1日签收该申请书。2024年7月15日，申请人再次邮寄相同申请书跟材料给被申请人。被申请人于2024年7月16日签收。被申请人对两次递交的申请书均未作出回复。申请人不服，向本机关申请行政复议。

以上事实，有《行政复议》《行政复议答复书》、重庆市南川区人民法院《民事调解书》、重庆市南川区人民法院调解笔录、《医疗保险报销申请》及邮寄交寄单（收据）、听取当事人意见笔录（申请人、被申请人）等证据证明。

本机关认为：

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”第三十条第一款规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度，参保人员有权利按照规定享受基本医疗保险待遇，其医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，而应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，申请人方某于2022年和2023年均参加了城镇居民基本医疗保险，是法律意义上的参保人员，可以享受基本医疗保险待遇。2022年，申请人在为他人提供劳务过程中受伤，经人民法院调解，申请人与案外人自愿达成协议，由案外人一次性赔偿申请人包含医疗费、后续医疗费在内的各项损失，且已经支付完毕。该调解已经就申请人的医疗费用归属于第三人承担，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，不能进行报销。针对申请人所称的第三人承担35%的责任，自己承担65%的责任，要求被申请人对其承担的65%的医疗费部分进行报销，本机关认为，申请人未提交充足的证据证明上述事实，人民法院的《民事调解书》及调解笔录也未明确双方责任划分，因此现有证据不能证明被申请人具有对申请人报销医药费39853.41元的法定职责。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十九条的规定，决定如下：

驳回申请人方某的行政复议请求。

如不服本决定，可以自收到本行政复议决定书之日起15日内，依法向重庆市涪陵区人民法院提起行政诉讼。

重庆市南川区人民政府

                     2025年2月13日

抄送：重庆市医疗保障局