各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：

现将《重庆市南川区全民医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）》印发你们，请认真遵照执行。

                          重庆市南川区人民政府

                             2022年4月8日

（此件公开发布）

重庆市南川区全民医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）

依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021-2025年）》《重庆市南川区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，编制本规划。

一、发展基础与成就 

（一）发展成就。

“十三五”以来，全区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，不断提高政治站位，坚持以人民为中心的发展理念，以待遇保障为重点，以参保促进、医保制度改革、医保治理能力建设为主线，加强医保基金监管，精准实施医保扶贫，战贫战疫并举，推动医疗保障事业全面发展，圆满完成了各项既定目标任务，为推动“十四五”时期的医保事业奠定了坚实的基础。

——医疗保障制度体系更趋完善。涵盖城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助为主体的医疗保障制度更加健全，以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底等多层次医疗保障制度框架基本形成。2020年，全区基本医保参保61.8万人，其中职工医保8.2万人，居民医保53.6万人。“十三五”期间，全区基本医保参保率稳定在95%以上。

——医疗保障筹资能力进一步提升。健全基本医疗保障稳定可持续筹资和待遇调整机制，坚持收支平衡，实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险市级统筹，基金运行总体安全可控。实施全民参保计划，促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，从制度上实现了全覆盖。据统计，2016年-2020年，职工医保基金收入分别为2.43亿元、2.88亿元、3.29亿元、3.16亿元、3.46亿元，年均增加0.26亿元，增幅10.6%；居民医保基金收入分别为2.87亿元、3.65亿元、4.86亿元、4.27亿元、4.5亿元，前三年年均增加0.66亿元，增幅23%，近两年略有起伏。

——医保系统性改革更加深入。“十三五”期间，完成了以取消药事服务费和药品加成、执行新调整的部分医疗服务项目价格政策和医保报销政策等为主要内容的公立医院综合改革，职工医保与生育保险合并征缴、联网运行的合并实施改革，跨省异地就医直接结算平台建设等多项重点改革任务。实施了DRG付费改革试点和医联体总额付费改革试点。全面启动新版医疗保险药品目录，落实国家谈判药品和抗癌药使用。圆满组建医保专网，推进医保电子凭证、DRG支付方式改革等改革任务落地见效。国家、市级药品集中带量采购工作在全区公立医疗机构得到全面贯彻落实，私立医疗机构自愿加入集采行列，积极性高。完成五批次常用药品带量采购，确保运行正常。自2019年11月启动高血压、糖尿病“两病”用药保障机制，2020年，“两病”办理7070人次，发生5652人次，医保基金报销12.6万元。

——待遇保障水平进一步提高。认真落实全市基本医保、大病保险待遇报销政策，不断优化医保结算流程，加强与定点医疗机构的衔接沟通，规范医疗保障经办服务平台，竭力做到联网报账方便快捷，异地就医手工报销限时办结，全区基本医疗保险受益率、惠及面更加广泛。“十三五”期间，享受基本医保待遇的参保人员年均达300万人次以上、年均支付医保待遇6亿元以上。全区城镇职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别为83%、65%，参保人员基本医疗得以切实保障。

——医保脱贫攻坚任务圆满完成。积极投入到全区开展的“访深贫、促整改、督攻坚”、“百日攻坚大会战”等活动，较好实施《重庆市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结合平台更加健全。在坚持基本标准、确保医保普惠政策的基础上，认真落实参保资助和“两升两降一取消”待遇倾斜等医保扶贫政策。全区农村建档立卡贫困人口入院就诊全部享受基本医保、大病保险和医疗救助待遇，政策覆盖率达100%。确保城乡低保、特困供养人员等重点救助对象、低收入困难对象和因病致贫对象医疗救助政策覆盖率，以及农村建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%。

——医保合力抗疫成效显著。疫情防控期间，认真贯彻落实“两个确保”的要求，认真执行重庆市新冠肺炎疑似或确诊患者医疗费用参照医保单病种方式进行结算管理和对疑似或确诊患者在疫情流行期间实行“即参即享”。减税降费支持企业复工复产，2020年全区减征企业共1626家，减征金额1404.9万元。实施参保费用减征缓缴政策，736家参保单位缓缴医保费326.9万元。

——参保人就医便利性明显改善。“十三五”期间，两定机构数量快速增长，2020年末，全区共有医保定点服务机构700余家，实现乡镇全覆盖。实现异地就医手工报销限时办结，将四类人员纳入跨省异地就医住院费用直接结算的范畴。“十三五”期末，全区参保人在全国30个省398个地市实现跨省异地就医直接结算1200余人次，总费用1800万元，基金支付900余万元。

——医疗保障监管效能进一步提升。加强医保定点协议管理，维护基金安全，制定了《打击欺诈骗保专项治理工作方案》，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。医保局组建以来至“十三五”末，累计查处违规定点医药机构108家次，追回违规违约金额356.1万元，处违约金771.5万元。医疗保障部门牵头、相关部门联动、社会广泛参与的共治格局和打击欺诈骗保高压态势基本形成。

（二）发展形势。

当今世界正经历百年未有之大变局，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，数字化、信息化和智能化将对医疗保障事业发展产生影响；随着共建“一带一路”和长江经济带发展、新时代西部大开发、成渝地区双城经济圈建设等国家战略深入实施，全区医疗保障事业发展面临挑战与机遇并存的局面。

——医疗保障监管压力持续增大。全区居民医保与职工医保结构性此消彼长，医疗保障发展不平衡不充分。定点医疗机构覆盖面广、绝对数量大，加之医保和医院在现行体制下始终处于博弈境地，医保与医院从制度层面、技术层面均处于不对称状况，从而对定点医疗机构、定点零售药店的违规行为存在发现难、确认难，处理的准确度以及医院的接受度不能很好把握，基金运行风险不容忽视。

——基金收支平衡压力逐步增大。全区医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限。随着全区人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，疾病谱变化影响更加复杂，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，基金收支平衡压力逐步增大。

二、指导思想与目标

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，围绕区第十五次党代会明确的“一区目标”“两化路径”“五大定位”“六个提升”的总体思路，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，深入实施健康中国南川行动，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，推动医疗保障高质量发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

——坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，充分发挥全面从严治党引领保障作用。

——坚持人民至上。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持公平适度。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

——坚持系统协同。增强工作的系统性、整体性、协同性，统筹谋划，协调推进，汇聚合力，推进三医联动改革，健全基金监管长效体制机制，推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，对渝南黔北地区群众参保就医的吸引力明显增强。

——保障体系统一规范。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，多层次医疗保障体系更加成熟定型，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。

——监管机制严密有力。医疗保障制度法定化程度明显提升，医保基金使用管理更加规范高效，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——医药服务协同高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

——服务水平显著提升。医保经办管理服务体系健全完善，医疗保障信息化水平显著提升，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，医保服务更加便捷惠民。

专栏1  “十四五”期间南川区医疗保障主要发展指标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

    ②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、重点工作与任务

（一）健全医疗待遇保障制度。

1.加快提升全民医保参保质量

——完善基本医疗保险参保机制。医疗保障部门与相关部门建立数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，形成全区全民参保计划库，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群。加强制度衔接和信息比对，防止出现重复参保、重复缴费、重复补贴和重复享受。确保城乡困难群众应保尽保。

——扩大基本医疗保险参保范围。职工医疗保险逐步以全区劳动就业人口作为参保扩面对象。完善新就业形态从业人员参保缴费方式，引导新就业形态从业人员参加职工医疗保险。做好城乡居民医保制度和城镇职工医保的衔接，防止职工医疗保险参保人员因失业而断保。

——优化参保缴费服务。加强与税务部门衔接，按照中央和重庆市统一部署，稳步推进医疗保险费征收体制改革。全面实施单位自主申报缴费。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。

专栏2  全民参保巩固提升计划

2.完善基本医保待遇保障机制

——合理确定基本医疗保险待遇水平。改革职工医保个人账户，建立职工医保普通门诊共济制度。做好普通门诊统筹与门诊重症待遇、住院支付政策和分级诊疗政策衔接。加强高血压、糖尿病等慢性病保障力度。均衡门诊重症、门诊慢性病与住院待遇水平，探索由病种保障向费用保障过渡。建立基本医疗保险住院起付线、封顶线与经济发展水平动态调整机制。落实待遇清单制度，实施公平适度保障。优化大病保险制度设计。根据医保基金支付能力，将符合条件的治疗性康复辅助器具按程序纳入基本医保支付范围。

——健全重特大疾病医疗保障机制。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策。建立救助对象及时精准识别机制，提高救助对象的及时性、精准性、有效性。加强部门协同，加强对频繁就医重点人群的指导和引导，建立高额费用患者监测预警机制。健全支出型贫困家庭医疗救助制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现救助对象动态维护更新和信息共享。增强医疗救助托底保障功能，向重点救助对象和重特大疾病患者倾斜。降低社会救助对象医疗成本，合理控制社会救助对象政策范围内自付费用比例。

——巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。不断巩固医保扶贫成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。落实参保资助和医保待遇倾斜政策，确保脱贫人口应保尽保、应助尽助、应享尽享，实现政策有效衔接，待遇平稳过渡，制度可持续。坚持已脱贫人口“四个不摘”，合理确定农村困难群众待遇保障标准，整体提升农村困难群众医疗保障和健康管理水平。加强因病致贫、因病返贫动态监测。

3.促进多层次医疗保障体系发展

——支持医疗互助有序发展。鼓励工会发展医疗互助，坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，促进信息共享，更好减轻职工及其家属医疗费用负担。

——鼓励发展慈善医疗互助。依托医疗保障信息平台，推动慈善医疗互助信息共享，充分发挥基本医保、医疗互助协同效应。通过多层次医疗保障制度体系，稳步提高重特大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

——建立健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发重大疫情时，及时向定点医疗机构拨付符合规定的医保费用，实行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

4.推进建立长期护理保险制度

适应经济发展水平和老龄化发展趋势，建立健全长期护理保险制度，解决重度失能人员基本护理保障需求。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。加强与卫健、民政、残联等部门康复、护理、残疾救助和支出型贫困救助等相关政策的衔接，合力提高重度失能人员保障能力。

5. 发展建立商业健康保险制度

——推动“医保+商保”融合发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进多层次医疗保障互补衔接，满足多元医疗需求，提高重特大疾病保障水平。支持引导商业保险机构，合作建立普惠制商业健康保险，减轻参保人政策范围外自付费用负担，增强参保人获得感。探索建立普惠制商业健康保险加入基本医疗保障“一站式结算”，研发基本医疗保险与商业健康保险信息共享的外挂管理系统，加强医疗保障待遇支付衔接，确保参保人员信息安全。鼓励有条件的企业自主建立补充医疗保障。

——加强商业健康保险监管。引导商业保险机构在合法合规前提下，丰富和完善适销对路的商业健康保险产品和服务供给，扩大健康保险覆盖范围。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

（二）完善医疗保障协同治理。

1. 建立健全医疗保障支付机制

——完善总额预算管理。科学确定年度总额预算金额，提高普通门诊、日间手术等总额预算占比，总额预算加快向定点基层医疗机构倾斜，支持定点基层医疗机构发展。提高总额预算对基金支出和医疗机构医疗费用的激励约束作用。

——健全协商谈判机制。完善协商谈判规则和流程，健全公开公平公正的协商谈判平台，探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判平台和谈判程序，促进医药领域各利益主体协同发展。

——创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构按规定纳入医保协议管理范围。做好“互联网+”医药服务等医保协议管理，完善“互联网+”医药服务医保支付政策。健全定点医药机构履行协议考核机制，完善定点医药机构退出机制。

——持续推进多元复合式支付方式改革。建立完善在医保总额预算下按疾病诊断相关分组付费、按床日付费等多元复合式支付方式。以按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点改革为重点，持续优化分组方案，加强信息系统建设，不断完善医保支付政策。完善日间手术医保支付政策，打通日间手术各种政策障碍，扩大日间手术病种数量和基金支出占比。探索符合定点基层医疗机构特点的医保支付方式，支持定点基层医疗机构发展。

——支持“互联网+”医药服务发展。支持互联网医院发展。促进“互联网+”医疗复诊处方流转。建立“互联网+”医药服务等医保支付工作统计监测体系。开展“互联网+”医药服务等智能审核，实现“互联网+”医药服务全流程、全方位实时监管，重点查处虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为。

2. 完善医疗服务价格形成机制

——深化集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩、以量换价，全面推进药品耗材集中带量采购。鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算，按规定执行医保支付标准和集中采购价格协同机制。探索非过评化药、生物药集中带量采购，探索构建联盟采购机制，分层、分类、分批开展高值医用耗材集采。建立以市场为主导的药品耗材价格形成机制，促使药品耗材价格回归合理水平，使药品耗材市场竞争更加充分，虚高价格得到有效治理，市场行为更加规范有序。

——完善医疗服务价格治理机制。跟踪监测医疗服务成本、费用变化情况，全面评估医疗服务价格水平，稳妥有序调整医疗服务价格，持续优化医疗服务价格结构和医疗机构收入结构。建立健全医疗服务价格动态调整机制，鼓励和引导医疗新业务、新技术的应用和开展，将性价比高的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。鼓励处方流转，实现药店和医院药品同质化竞争，以市场竞争促进常见药品提质降价。加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。提高医护人员劳动价值，提高人力服务费用占比，持续优化医疗服务成本结构。加强医疗服务价格调整与医保支付方式改革政策协同性。

3. 加快健全基金监管体制机制

——健全基金监督执法体系。加强基金监管执法体系建设，探索推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的基金监管体系。

    ——做好中药材价格管理工作。加强对非公立营利性医疗机构中药材价格进入医保目录的管理，减少因加价过高造成医保基金流失。

——建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立和完善政府购买服务机制，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，建立第三方购买准入和退出机制，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。利用第三方力量等，加强对医疗保障经办机构的监管。适应医疗保险支付方式改革，不断创新医保基金监管方式方法。

——完善社会监督机制。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。抓好举报奖励落实，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。健全社会监督员、“吹哨人”、内部举报人制度，广泛动员社会各界参与监管。

4. 优化医药服务供给体系

——增强医药服务可及性。统筹加快补短板强弱项，加大医保资金倾斜，通过提高总额预算、优化支付方式、提高支付标准等方式，提高基层医务人员收入和服务能力，提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务供给积极性。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊治疗、门诊手术待遇水平。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。加强对医养结合、安宁疗护、家庭病床、康复护理等相关服务的支持。

——促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系，推进收入分配制度改革，激励约束医疗机构提升医疗服务质量和效率。通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，提升医疗服务有效供给能力。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。

——提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对机制，进一步做好短缺药品保供稳价。推动中标生产企业按要求报告产能、库存和供应情况，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。

专栏3  医保基金监管能力提升工程

（三）筑牢医疗保障服务支撑。

1. 提升医保公共服务水平

——加强经办服务体系建设。加快推进全区医保经办机构改革进度，完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设。加大基层窗口人员配备，不断提升各级医保单位人岗匹配度。依托乡镇（街道）公共服务中心、村（社区）便民服务中心，大力推进服务下沉，打通最后一公里，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。深化政风行风建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束和风险防范机制，促进行风建设与业务经办质量一体融合。

——提升医保经办服务效能。大力推进服务事项综窗受理，全面实现“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”。提升窗口服务质效，加强服务大厅数字化服务功能，提高智慧管理水平。以高效办成一件事为目标，持续精简优化审批服务流程，提升“一网通办”、“一窗通办”、“一事联办”水平。开展线上线下经办服务宣传，拓宽媒体宣传的渠道和形式，加强宣传平台的网络化、移动化建设，完善经办服务的意见反馈机制。结合“双评议”，完善政务服务“好差评”机制，通过线上线下相结合的方式，推进政务服务“一次一评”“一事一评”，实现“应评尽评”。

专栏4  医保政务服务“就近办”事项清单

——创新医保经办治理机制。健全共建共治共享的医保治理格局，探索建设医保经办机构法人治理体系。推进医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，积极引入商业保险等社会力量参与医保经办管理服务，实现政府购买医保相关业务服务常态化、规范化、制度化。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。

——提升区域医疗保障一体化发展水平。完善医疗保障协商合作与信息共享机制，探索建立医疗保障重大事项、重大项目和重大政策协同推进机制，推动成渝地区双城经济圈医疗保障协同发展。深入实施跨市异地就医直接结算，提高异地就医便利性。推进急诊和部分门诊实现异地就医直接结算。建立跨区异地就医直接结算信息沟通机制和应急联动机制。配合市医保局建立跨区域就医协议管理机制，做实属地监管，提高监管效能。

2. 加快推进医保法治建设

——不断规范行政执法。健全医疗保障行政执法规范体系，持续推进“双随机、一公开”监管，规范医保行政执法自由裁量权，严格落实行政执法责任制和责任追究制度，全面提高执法水平和办案质量。全面推行行政执法“三项制度”，严格执法程序，健全行政执法和刑事司法衔接机制。科学设定执法权限，强化联合执法协调机制。

——加强普法宣传教育。进一步推动落实医保普法责任制，坚持上下联动、普治并举、内外并重，开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。重点加强基层医保普法宣传教育，提升群众法治意识和法律素养。充分发挥医保部门在普法宣传方面的作用，完善以案释法、媒体公益普法等机制，全面完成法治宣传教育任务。及时回应群众诉求，积极维护人民合法的医疗保障权益，形成良好的法治氛围。推动法治培训常态化，以执法培训为重点，加强法律法规宣传贯彻，全面提高医保工作人员依法行政的能力水平。

3. 加强医保人才队伍建设

——坚持政治引领。把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程，加强政治历练，强化政治担当，站稳政治立场，提升政治素养。强化重点岗位权力监督，打造一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。

——优化队伍结构。保障区级医疗保障部门力量，打牢工作基础。坚持事业为上，以事择人，聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，打造一支专业化、规范化、职业化的医保工作队伍，有序引进高素质专业化人才。大力开展业务练兵和技能比武，不断提升干部队伍能力水平。

——提升能力素质。利用数字化、信息化、智能化技术和工具，为医保系统人员赋能，提升能力素质。坚持多形式分级分类举办各类业务培训，提升医保系统人员理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力和依法行政能力。

——加强医保廉政建设。定期组织开展警示教育，以案示纪、以案示法，防范廉政风险。实施靶向监督，针对性强化重点岗位监督，定期对重点岗位工作人员进行轮换。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。

4. 完善异地就医直接结算服务

严格执行全国统一的异地就医经办业务流程、标准规范。统一基本医疗保险异地就医直接结算管理政策，完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。严格异地就医资金运行管理，提高资金使用效率和清算效率。加强异地就医协同管理，提高异地就医服务便捷性。

专栏5  医保政务服务“好差评”提升工程

（四）建立医疗保障信用管理。

1. 建设全区医疗保障信息平台

——建设全面覆盖的医保业务网络。加强区级医保骨干网络建设，实现医保网络全面覆盖，核心业务网络纵向实现与重庆市内其他区县互联互通，横向与人社、卫健、民政、财政、税务、公安等部门以及医院、药店、金融、保险等单位互联互通，加强数据有序共享，推进全国统一互联互通的医保信息平台落地应用。

——推进医保电子凭证广泛应用。加大医保电子凭证功能宣传力度，提高社会公众对电子凭证的认知度。加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，在全区所有医保经办机构和定点医药机构推广使用，丰富医保电子凭证应用场景，支持扫码支付、刷脸支付、移动支付等多种结算方式，支持职工和居民的普通门诊、特病门诊、住院、生育等多种结算场景，进一步提升参保群众满意度。

——完善“互联网+”医保服务。依托统一医疗保障信息平台，支持处方流转，实现医保线上支付。建设医保公共服务网，通过对接重庆市电子政务平台以及通过互联网在局官方网站、微信公众平台、小程序等互联网+服务平台，为参保人提供便捷的在线业务办理方式，实现主要业务全程网办。建设医保服务智能问答系统，在医保服务热线、在线咨询中引入智能答复系统，提高回答准确性、针对性，缩短回复周期。

2. 提升医保大数据应用水平

——开展医保大数据综合运用工作。建立医保数据安全管理机制，加强医保数据采集、存储、使用管理。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员隐私和数据安全。完善医保基金智能监控知识库和规则库，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。加强统计数据的分析应用，提高政策决策支持能力。

——建立医保信息强制披露制度。通过医疗保障大数据系统，自动生成参保人在医药机构就诊产生的各类药品、疾病的平均费用、费用构成、诊疗效果（平均住院天数、再住院率、死亡率等）等信息，定期向社会公众披露。开展常住人口医疗保障追踪调查项目，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用，提高医保改革决策科学化水平。

3. 健全标准化工作体系

——建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。重点加强对高风险两定机构和参保人群的监管。

——全面建成智能监控制度。结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求，推进部署医保智能监管子系统实施应用。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。积极探索将DRG支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理服务、医保参与支持的商业医疗保险等，纳入智能监控范围。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

建立健全部门协同机制，统筹协调医保、医疗、医药制度政策和综合配套，提高医疗保障改革协同推进效能。会同有关部门研究解决改革中跨层级、跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。积极争取市级层面的政策支持和工作指导，提高政策改革的前瞻性和引领性。

（二）完善财政保障。

将医疗保障列入财政支出的重点领域，做好医保公共管理服务财政保障，加大对医保重大改革、重点项目和重大活动的资金保障力度。探索政府购买医保经办服务的新办法、新途径，提高购买服务的绩效。加大对医保信息化标准化智能化建设的投入。

（三）加强党的建设。

以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，全面贯彻习近平总书记对重庆作出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，以新思想、新方略、新理念武装头脑，落实党组主体责任、书记第一责任人责任和党员领导干部“一岗双责”，落实意识形态领域工作责任制。

（四）落实监督考核。

建立规划实施工作责任机制，制定规划目标任务分解落实方案，明确规划各项任务责任主体、实施时限。将医疗保障规划重点指标的完成情况纳入政府绩效考核体系，作为考核的重要依据，推动规划重点目标的落实。加强对规划实施情况的监测、评估和反馈，确保规划实施不打折扣。

（五）注重舆论宣传。

建立医疗保障信息宣传员队伍，加强医保政策宣传解读，合理引导社会预期，及时回应群众关切，广泛凝聚共识。加强规划宣传引导工作，提高医疗保障工作的社会知晓度，提高人民群众对医保工作的社会参与。建立健全医保社会舆情收集和处置机制，及时回应社会关切，在全社会形成关心、支持、参与医疗保障制度改革的良好氛围。

（六）加强风险防控。

坚持底线思维，坚持科学决策、民主决策、依法决策，规范重大行政决策行为。着力提高医保改革的针对性和实效性，强化政策配套，加强协同攻坚，确保医保政策落地做实。加强政务公开，切实推进医疗保障决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开。建立利益表达机制，畅通医保诉求渠道，有效防范和化解矛盾纠纷。