重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司雍锦澜庭天馥城一期二标“8.3”高处坠落事故调查报告

一、概述

(一)企业名称:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司

(二)行    业:建筑施工

(三)机构类型:有限责任公司

(四)企业法人:项*秀

(五)企业地址:重庆市九龙坡区歇台子渝州路113号渝州花园三区3单元7-4

(六)事故时间:2020年8月3日7:50时左右

(七)事故地点:雍锦澜庭天馥城一期二标13号楼33层

(八)事故类别:高处坠落

(九)伤亡人数:死亡1人

(十)直接经济损失约:180万元

事故联合调查组由区应急局﹑区纪委监委、区公安局、区总工会、区住建委、区商贸物流园区等有关单位人员组成。

二、事故工程基本情况

事故工程名称为:重庆南川雍锦澜庭项目一期门窗供货安装工程，位于重庆市南川区东城街道花山南路98号，业主单位为:重庆新申佳实业有限公司，施工单位为:重庆崇景建设工程有限公司(土建部分)，重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司(门窗安装部分，工作地点在重庆崇景建设工程有限公司施工区域)，监理单位为:重庆林鸥监理咨询有限公司。本次工程范围为南川雍锦澜庭项目一期3-5号楼高层住宅及商业、13-15号楼高层住宅，洋房23-27号楼住宅外墙门窗工程，总面积约162875.57㎡。工程总造价暂定约为11889747元，建筑工程施工许可证:编号5003*******201。

三、事故单位基本概况

重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司成立于2002年12月24日，法定代表人项*秀，公司地址重庆市九龙坡区歇台子渝州路113号渝州花园三区3单元7-4，注册资本壹仟零贰拾万元整，公司类型为有限责任公司，该公司经营范围:塑钢门窗、铝合金门窗、卷帘门、实木门窗、防火门窗、钢质门窗、中空玻璃的加工、销售及技术服务(仅限于分支机构经营)，建筑幕墙工程专业承包叁级(凭资质证书执业)，栏杆安装，销售建筑装饰材料(不含危险化学品)，水泥、五金、交电、金属材料(不含稀贵金属)、化工原料(不含危险化学品及一类易制毒品)、日用百货、办公用品，金属门窗工程专业承包壹级)(凭资质证书执业)，普通货运(须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营)。建筑业企业资质证书编号:D25***335，资质类别及等级:建筑幕墙工程专业承包贰级。

四、事故现场情况

事故发生在雍锦澜庭天馥城一期二标13号楼33层1号房观景阳台，该阳台呈东西走向，该阳台长3.2米，宽1.6米，阳台预留栏杆位置长约2.7米，该位置设有防护栏(铝合金材质，高约1.5米，长2.8米)，防护栏杆两头只用扎丝简单固定在墙上的铁钉上，下端两侧未进行固定。勘验现场时，阳台左侧有被拉裂变型的防护栏杆呈折叠状，部分防护栏杆悬空于观景阳台外侧，左侧0.5米的地方有一顶黄色的安全帽，右侧有一把蓝色的胶凳子，客厅左侧角落有一个简易的配电箱，配电箱接有电线，电线由入户门处引入，大部分盘绕着放置在客厅的预留门框安装处。阳台底板为毛坯混凝土地面，未见有使用膨胀螺丝打孔的痕迹，未见简易吊具及其附件，在阳台两侧固定防护栏杆的留置钢筋上还留有部分铁质扎丝。

事故坠地点位于该栋楼层的1层1号房靠客厅的次卧正外侧约1.5米处，该次卧前堆放有大量等待转运的门窗，地面为石子地面，刘永强爬在堆放的门框处，右面朝下，脚朝次卧方向，腹部部分脏器外泄，上身黑色短袖，下身黑色裤子，穿戴有安全带，头后侧见简易吊具(黄色吊臂、蓝色电机及吊具底座)，简易吊具旁边有堆放的门窗。刘永强四周零散分布有肢解的门框条，在距离刘*强正前方10米范围内分布有碎的电梯配重块(混凝土材质)，以及电梯配重外壳(铝合金材质)。

五、事故发生经过及救援情况

2020年8月3日7时20分左右，重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司安装工人刘*强、梁*、金*华、韦*涛、邓*洪相继来到13号楼下，刘*强安排梁*和金*华到29楼接吊运的门框，韦*涛和邓*洪在13号楼1号房堆放门窗处进行门窗起吊前的捆绑工作，刘*强负责操作简易吊具。工作安排完毕后，刘*强、梁*和金*华就乘坐提升笼到达各自工作岗位。大约7点30分的时候，韦*涛和邓*洪看见简易吊具的绳子放下来，于是韦*涛和邓*洪就开始捆绑门框，绑了四个门框，用主吊绳分出的8条引绳每两条绑一个门框上部左右角，然后再用缠布将捆好的四个门框固定到一起，同时在固定好的四个门窗底部的两个角又分别用绳子捆绑，汇到揽风绳上。然后，韦*涛和邓*洪一起拉起揽风绳往13号楼反方向走，同时，韦*涛就给刘*强打电话说可以吊了。韦*涛和邓*洪看见门窗在匀速上升，大概匀速上升5-6分钟，门框到达大约20几层的时候，韦*涛看到门窗往下坠，喊了一声“邓*洪快跑”，然后就听到“轰”的一声，只见13号楼底部扬起很大的灰尘，邓*洪就走过去看，看见刘*强、门窗和简易吊具都摔在地上，很害怕。于是邓*洪走到20米远的地方拨打了120急救电话，打完电话邓*洪就去工地大门口等120急救车。同时听到“轰”一声的金*华和梁*也赶紧从29层向33层跑，在跑到30层的时候，梁*接到林*涛的电话说“刘*强摔下来了”，于是梁*和金*华又赶紧来到1层，看到刘*强和简易吊具都摔在了1层，梁*给刘永强的父亲打了电话，此时在工地的重庆市瑞泰塑窗有限公司的现场负责人毛*洪也来到现场并拨打了110报警电话。大约8点多120急救车到达现场，医生看了下刘*强就宣布没救了，期间警察也赶到了现场，大约11:30分左右，刘*强的尸体被移送至南川区殡仪馆。

六、事故原因及性质

据查1:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司于7月19日17:30分左右将该简易吊具(违反了重庆市建设领域限制、禁止使用落后技术通告(第四号)第九条规定，该简易吊具为刘*强向公司申请购买)运到5号楼，并进行安装，7月20日使用该简易吊具一天并拆除，并放置在面包车里。8月2日17时30分后，又将简易吊具搬运至13号楼33层1号阳台进行安装(刘*强和梁*自行安装的)。简易吊具吊臂放在13号楼1号房观景阳台的防护栏杆(铝合金材质，高约1.5米，长2.8米，防护栏杆两头只用扎丝简单固定在墙上)上，底座未打膨胀螺丝进行固定，搭配配重6个电梯配重(每个100斤左右)。

据查2:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司项目经理刘*丹和安全员陈*长期不在门窗安装施工现场，且未参加监理例会(监理例会87-95期均由现场负责人毛*洪参会)。

据查3:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司未建立健全安全生产规章制度和操作规程，提供的安全管理制度中只含相关部门的安全职责内容。

据查4:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司未开展“日周月”安全检查，进场施工以来未制定安全检查计划，无安全检查记录，未建立安全隐患台账。

据查5:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司现场负责人毛*洪在发现提升笼无法运输门框的问题，未向重庆新申佳实业有限公司、重庆崇景建设有限公司和重庆林鸥监理咨询有限公司汇报。在与死者刘*强商量后，直接购买并违规使用国家明令禁止的建筑行业淘汰的简易吊具(俗称朝天冲)，且使用前未向重庆新申佳实业有限公司、重庆崇景建设有限公司和重庆林鸥监理咨询有限公司报备。

据查6:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司员工刘*强，在吊运门窗作业时，穿戴安全带，未系安全绳。

据查7:重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司编制了《天馥城一期门窗专项施工方案》(内含应急救援预案)，开展了门窗安装作业安全技术交底，组织员工开展了三级安全教育，并进行了考试。

据查8:重庆崇景建设有限公司和重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司于2020年4月1日签订了《总分包安全生产管理协议》。

据查9:重庆崇景建设有限公司于2020年5月1日对重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司进行了安全技术交底。

据查10:重庆崇景建设有限公司未将重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司日常施工的安全管理纳入统一的管理，6月-7月安全检查记录(共计21份)中无门窗安装工程安全检查记录，也未查出隐患，违反了双方签订的《总分包安全生产管理协议》。

据查11:重庆新申佳实业有限公司与重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司直接签订了《重庆南川雍锦澜庭项目一期门窗供货安装工程施工合同》(合同编号:XSJH-TFC-GC-SG-2019-022)，重庆新申佳实业有限公司同时与重庆崇景建设有限公司《南川区天馥城项目一期二标段工程建设工程施工合同》。

据查12:重庆林鸥监理咨询有限公司作为监理单位，对分包单位重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司的资质进行了审查，组织审定了《天馥城一期门窗专项施工方案》，定期组织召开了监理例会，定期开展了安全检查，针对每次检查发现的问题，下达了监理通知单，建立了安全检查台账。安全监理日志中7月23日对重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司进行了检查。但对建设单位重庆新申佳实业有限公司直接将门窗安装工程直接发包给重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司未进行严格审查。

据查13:重庆市南川区建设工程综合技术中心。严格按照《南川区房屋建筑和市政基础实施工程施工安全监督工作计划》进行了执法检查，受疫情和停工影响，截止事故发生前，共对该项目进行了5次安全检查，发现隐患19条，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。

据查14:重庆市南川区商贸物流园区严格按照《园区2020年安全生产监督检查工作工作计划》开展了检查，2020年检查该企业12次，查出隐患7条，下达限期整改指令3份，查出的隐患均已按照整改要求进行了复查检查。

据查15:重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书，符合高坠伤死亡。

(一)事故原因分析

1、此次事故的直接原因为重庆瑞泰塑钢门窗有限公司员工刘永强违规使用建筑行业淘汰的简易吊具，且在使用时，未系安全绳，未将简易吊具底座固定，将吊臂放置在受力能力较小的防护栏杆上，在吊运门框过程中，随着门框的不断上升，揽风绳与吊运的门框的角度增加，使其吊臂与防护栏杆受力点受力情况不断发生变化，防护栏杆承受不了较大的拉力变型失稳，导致门框和简易吊具以及站在阳台边的操作工人刘永强一起摔至13号楼1层1号房次卧外边，致使其死亡。

2、间接原因为管理上的缺陷。

重庆瑞泰塑钢门窗有限公司安全管理不到位，安全生产责任未落实，未建立健全安全生产规章制度，且该公司本项目项目经理和安全员长期不在施工现场进行安全管理，未能有效开展安全检查并及时发现制止工人的违章作业行为。

重庆崇景建设有限公司未严格按照《总分包安全生产管理协议》对所属施工区域的其他单位进行安全管理。由于建设单位重庆新申佳实业有限公司的违规发包，导致长期存在都管都不管的现象。

(二)事故性质

经现场勘查、调查取证和综合分析认定，重庆瑞泰塑钢门窗有限公司雍锦澜庭天馥城一期二标“8.3”高处坠落事故是一起因企业安全管理不善，工人违章操作造成的生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

(一)违法事实及法律依据

(二)处理建议

1. 重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司，购买并违规使用行业明令禁止的建筑行业淘汰的简易吊具(俗称朝天冲);未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况未记录;在发现提升笼无法运输门框的问题，未向重庆新申佳实业有限公司、重庆崇景建设有限公司和重庆林鸥监理咨询有限公司汇报，在不具备安全生产条件的情况，违规使用淘汰产品继续作业。以上行为违反了《安全生产法》第十七条、第三十五条、第三十八条之规定。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之，建议由区应急局对重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司处以行政罚款。

2. 刘*丹，重庆瑞泰塑钢门窗有限公司雍锦澜庭天馥城一期二标门窗安装工程项目经理，未常驻施工现场，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第(二)项和第(五) 项之规定，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由区应急局对事故责任人刘*丹处以行政罚款。

3.重庆瑞泰塑钢门窗有限公司雍锦澜庭天馥城一期二标门窗安装工程安全员陈*未常驻施工现场，未制定安全生产检查计划，检查本单位安全生产状况，及时排查事故隐患，如实记录安全检查记录;未及时制止和纠正工人的违章作业行为。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第五项、第(七)项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条之规定，建议由区住建委撤销事故责任人陈*的安全员资格证。

4.死者刘*强，违规使用已国家明令淘汰的简易吊具，且作业过程中未系安全绳，导致事故的发生，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。

5.重庆崇景建设有限公司6月-7月安全检查记录(共计21份)中无门窗安装工程安全检查记录，且未将重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司日常施工的安全管理纳入统一的管理，违反了双方签订的《总分包安全生产管理协议》。以上行为违反了《安全生产法》第四十六条之规定，依据《安全生产法》第一百条之规定，建议由区应急局对重庆崇景建设有限公司处以行政罚款。

6.重庆林鸥监理咨询有限公司作为监理单位，对分包单位重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司的资质进行了审查，组织审定了《天馥城一期门窗专项施工方案》，定期组织召开了监理例会，定期开展了安全检查，针对每次检查发现的问题，下达了监理通知单，建立了安全检查台账。安全监理日志中7月23日对重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司进行了检查。单对建设单位重庆新申佳实业有限公司直接将门窗安装工程直接发包给重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司未进行严格审查。建议由区住建委按照相关规定进行处理。

7.重庆新申佳实业有限公司与重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司直接签订了《重庆南川雍锦澜庭项目一期门窗供货安装工程施工合同》，存在违规发包行为。建议由区住建委按照相关规定进行处理。

8.重庆市南川区建设工程综合技术中心。严格按照《南川区房屋建筑和市政基础实施工程施工安全监督工作计划》进行了执法检查，受疫情和停工影响，截止事故发生前，共对该项目进行了5次安全检查，发现隐患19条，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。建议免于监管责任追究。

9. 重庆市南川区商贸物流园区严格按照《园区2020年安全生产监督检查工作工作计划》开展了检查，2020年检查该企业12次，查出隐患7条，下达限期整改指令3份，查出的隐患均已按照整改要求进行了复查检查。建议免于监管责任追究。

八、防范措施

(一)参建各方要严格落实安全生产主体责任。一是同一区域有多个单位同时施工的，各方要认真履行所签订的安全生产管理协议，严禁存在都管都不管的现象;二是要严格执行“日周月”安全检查制度，发现问题要如实记录，并将存在的问题告知相关单位或人员;三是项目经理和安全员必须在施工现场，发现问题要采取相应的防范措施;四是严禁使用本行业明令禁止的淘汰器具。  

(二)加强安全教育培训。严格执行安全生产教育培训的有关规定，切实加强对从业人员的安全生产教育培训工作，提高职工安全意识和安全技能。

(三)区住建委要严厉打击违法分包，从源头上消除违法分包带来的事故隐患。加强现场管理，特别要加强企业管理人员长期不在岗，违章指定人员等问题的查处。

(四)深刻吸取“8.3”事故教训。在日常生产工作中认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，严防事故再次发生。

                                 重庆市瑞泰塑钢门窗有限公司雍锦澜庭

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                                              事故联合调查组

                                                2020年10月23日