重庆市益昌交通发展有限公司“12.1”车辆伤害一般事故调查报告

一、概述

(一)企业名称:重庆市益昌交通发展有限公司

(二)行    业:建筑施工

(三)机构类型:有限责任公司(法人独资)

(四)企业法人:陈*灿

(五)企业地址:重庆市南川区东城街道办事处火车大道

(六)事故时间:2020年12月1日15时40分

(七)事故地点:水江至乐村公路改建工程K8+070处

(八)事故类别:车辆伤害

(九)伤亡人数:死亡1人

(十)直接经济损失约:111万元

事故联合调查组由区应急局﹑区纪委监委、区公安局、区交通局、区总工会、水江镇等有关单位人员组成。

二、事故工程基本情况

事故工程名称:南川区水江至乐村公路改建工程，发包人(建设单位):重庆市南川区公路局，承包人(施工单位):重庆市益昌交通发展有限公司(以下简称益昌公司)，监理单位:云南韦德监理工程有限公司(以下简称韦德监理)。该工程位于重庆市南川区水江镇，全长约10.132km，工程主要内容包括路基、路面、桥梁、涵洞、安全设施及预埋管线、绿化及环境保护设施等，签约合同价为:7006.5959万元，其中安全生产费103.8830万元，开工日期2019年11月1日。益昌公司项目部将该工程路基施工划分为十二个标段进行管理，每个标段由一个施工班组负责，事故发生在十标段(起止桩号:K7+500——K8+270)K8+070处。

三、事故单位基本概况

重庆市益昌交通发展有限公司成立于2016年11月17日，营业期限至永久，法定代表人为陈*灿，公司住所:重庆市南川区东城街道办事处火车大道，注册资本贰亿元整，公司类型为有限责任公司(法人独资)，该公司经营范围:公路基础设施建设(凭资质证书执业);公路建设、维修(凭资质证书执业);土地开发;旅游开发;稳定土搅拌、销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑业企业资质证书编号:*，资质类别及等级:公路工程施工总承包叁级;公路路面工程专业承包叁级。有效期至2023年3月11日。安全生产许可证编号:*，许可范围:建筑施工，有效期2018年7月20日至2021年7月19日。

四、事故现场情况

事故发生在水江至乐村公路改建工程K8+070处，该处为新建路段，已形成9m宽路基，靠山体侧为开挖约4米宽的硬基础，最外侧为浆砌毛石挡墙，高约5米，上顶宽约1米，在靠山体的硬基础与挡墙之间为回填路基，宽约4米，高度与靠山体侧路基相平，还未充分压实，临边无警示标志、无道路标示线、无防护措施。该处挡墙部分垮塌，垮塌部位大体呈弧形，宽约4米，高约3米，紧邻该部位的回填土垮塌进深约3米，垮塌部分整体呈半漏斗形。在该处路面靠山体侧硬基础为行车便道，宽约4米，在紧挨坍塌部位的回填区域路面有明显的车轮印迹。垮塌的挡墙下方为高约25米的岩石边坡，坡上有明显车辆滑动痕迹，边坡上一颗胸径约20厘米的松树从根部折断，根部靠在边坡，顶部倒在下方道路路面(九标段K7+450处)，紧挨松树有辆侧翻的黄色自卸货车(牌号:渝BW2***，简称渣土车)，车厢部分横倒在路面上，车厢栏板及液压支撑、车身大梁损坏，车头倒在路边排水沟中，驾驶室已严重变形损坏。在边坡及渣土车周围路面散布有大量渣石。

后经事故调查组调查及询问事故有关人员，袁*炳驾驶牌号为渝BW2***的自卸货车运送渣石在K8+070处掉头过程中，碾压还未终凝的挡墙，造成挡墙垮塌，车辆坠落滑下边坡。

五、事故发生经过及应急救援情况

事故发生时无直接目击者，经事故调查组勘查现场及问询有关人员，综合分析事故经过如下:

2020年12月1日13时许，渣土车驾驶员周*明来到水江至乐村公路改建工程十标段工地，经十标段施工班组现场带班龚*坤安排，驾驶渣土车从渣石堆放处(K7+720处)运送渣石至路基回填作业工作面(K8+200处)，下午2点半左右，渣土车驾驶员袁*炳来到十标段工地，并驾驶牌号为渝BW2***的黄色渣土车开始从渣石堆放区运送渣石至路基回填作业工作面。至下午3时40分左右，袁*炳正拉着一车渣石运往路基回填工作面，周*明正驾车行驶到距渣石堆放区，突然听到袁*炳那边“轰”的一声，便往袁*炳那边看，看到袁*炳驾驶的渣土车滑到K8+070米处挡墙外侧边坡上，车头朝下、车尾朝上，接着又滑到下方道路上，下滑过程中撞到了边坡上的一颗松树。周*明见状立即下车跑向渣土车坠地处，看到渣土车右侧面横倒在马路上，车头伸在路边排水沟上方，渣土车货箱、大梁损坏，车头严重变形，袁*炳还在驾驶位上，头朝下，头部、口鼻出血，还有微弱气息，但没有意识。周*明便尝试把袁*炳抱出来，但袁*炳被变形的驾驶室卡住，抱不出来，周*明便用手按住袁*炳头部伤口尝试止血，同时喊在渣石堆放区装渣石的挖机师傅把挖机开下来吊车救人，并喊他拨打了120、110、119电话，几分钟后袁*炳失去气息。事故发生时正在七标段巡查的益昌公司项目施工员娄*旗，接到十标段工地附近居民李*红电话告知事故后，便和与其一同在现场巡查的益昌公司项目安全负责人张*强、施工员宋*，韦德监理公司监理员张*、向*法立即赶往事故现场，15时50分左右娄*旗等人赶到现场，尝试把袁*炳从驾驶室移出来，但拉不出来，又立即拨打了120、110、119电话，同时娄*旗、张*分别向益昌公司、韦德监理公司报告了这起事故，并做好现场保护工作和维护秩序。17时左右119赶到事故现场，并将袁*炳从驾驶室救出，经120急救医生检查，当场宣布袁*炳死亡。事故发生后，益昌公司副总张*等人也陆续赶到现场处理善后事宜。

六、事故原因及性质

据查1:重庆法医验伤所司法鉴定意见书鉴定意见:袁*炳系强大机械性暴力致颅脑损伤与胸腹部损伤引起急性呼吸、循环衰竭死亡。

据查2:水江至乐村公路改建工程十标段(起止桩号:K7+500——K8+270)K7+920——K8+200段为新建路段，宽9米，正在施工中，未通过验收，且不具备通车条件。靠山体半幅(约4米宽)是硬路基，具备行车条件，为项目部划定的施工行车便道，外侧半幅为回填路基，且k8+070处浆砌毛石挡墙11月22日完工，未到终凝期(28天)，还不具备行车条件。施工班组现场带班龚*坤仅口头告知袁*炳现场运渣作业要靠山体半幅行车便道行车，袁*炳本次运渣作业为工程工地施工内部用车行为。

据查3:袁*炳驾驶渝BW2***自卸货车行进过程中，在K8+070处掉头时，未终凝的挡墙垮塌，造成车辆滑下山坡，导致事故发生。

据查4:重庆市益昌交通发展有限公司未对袁*炳进行安全教育培训和安全技术交底，未充分告知其现场安全风险，不符合《公路工程施工安全技术规范》(JTG F90-2015)中3.0.4“应对从业人员进行安全生产教育培训”、3.0.5“公路工程施工前应逐级进行安全技术交底”有关规定;行车便道K8+070处路基边坡临边无防护措施、行车路线标识、警示标志，不符合《公路工程施工安全技术规范》(JTG F90-2015)中4.2.1中“5.施工便道在急弯、陡坡、连续转弯等危险路段应进行硬化，设置警示标志，并根据需要设置防护设施”的规定;现场行车过程中未安排专人指挥，不符合项目部对施工班组《路基施工安全技术交底》中“六、各种施工机械安全注意事项”中“(一)运输车辆”第8条“在场地狭窄，人员众多地点，要有专人指挥，严禁长距离倒车”的规定。

据查5:重庆市益昌交通发展有限公司水江至乐村公路改建工程项目经理杨*旗，未落实安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查安全生产工作，及时发现并消除施工现场渣石运输作业中存在施工便道无警示标志、无防护措施、无人指挥等事故隐患。

据查6:云南韦德监理工程有限公司成立了项目现场监理机构，派驻了监理人员，编制了《监理规划》和《监理实施细则》，对施工单位资质、施工专项方案、机械设备进行了审查，每月召开至少一次监理例会(含有安全专项内容)，开展了日常巡视和旁站监理工作，对检查中发现的隐患下达了整改通知单或现场督促进行整改。

据查7:重庆市南川区水江镇农服中心负责水江镇公路建设工程安全监督管理，水江镇于2019年12月28日印发了《2020年农村道路建设安全、质量检查计划》，并按照该计划开展了检查。截止事故发生，对该项目共开展检查11次，查出安全隐患13条，均在规定期限内督促整改到位。

据查8:重庆市南川区公路工程质量监督检测站负责南川区公路建设工程安全监督管理，于2020年4月8日下达了水乐路扩建工程《公路水运工程质量监督通知书》、制定了监督检查计划，并按照该计划开展了检查。截止事故发生，对该项目共开展检查13次，查出安全隐患21条，均在规定期限内督促整改到位。

(一)事故原因分析

1.此次事故的直接原因为K8+070处毛石挡墙未终凝，不具备行车条件，周边也无安全警示标志和防护措施，袁*炳驾驶渣土车在此处掉头时，挡墙垮塌后车辆滑下边坡，导致事故发生。

2.间接原因为安全管理上的缺陷。

重庆市益昌交通发展有限公司安全管理不善。具体表现为未组织落实安全教育和培训计划，未及时发现并消除施工现场渣石运输作业中存在施工便道无警示标志、无防护措施、无人指挥等事故隐患。

(二)事故性质

经调查取证和综合分析认定，重庆市益昌交通发展有限公司水江至乐村公路改建工程“12.1”车辆伤害事故是一起因企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

(一)违法事实及法律依据

(二)处理建议

1.袁*炳驾驶渝BW2***自卸货车行车过程中无明显过错，不承担本次事故责任，建议免于责任追究。

2.重庆市益昌交通发展有限公司未对袁*炳进行安全教育培训和安全技术交底，未充分告知其现场安全风险，不符合《公路工程施工安全技术规范》(JTG F90-2015)中3.0.4“应对从业人员进行安全生产教育培训”、3.0.5“公路工程施工前应逐级进行安全技术交底”有关规定;行车便道K8+070处路基边坡临边无防护措施、行车路线标识、警示标志，不符合《公路工程施工安全技术规范》(JTG F90-2015)中4.2.1中“5.施工便道在急弯、陡坡、连续转弯等危险路段应进行硬化，设置警示标志，并根据需要设置防护设施”的规定;现场行车过程中未安排专人指挥，不符合项目部对施工班组《路基施工安全技术交底》中“六、各种施工机械安全注意事项”中“(一)运输车辆”第8条“在场地狭窄，人员众多地点，要有专人指挥，严禁长距离倒车”的规定。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”，第二十二条第(六)项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”，第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”，第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由区应急管理局对重庆市益昌交通发展有限公司处以罚款的行政处罚。

3.重庆市益昌交通发展有限公司水江至乐村公路改建工程项目经理杨*旗，未落实安全生产教育和培训计划;未认真督促、检查安全生产工作，及时发现并消除施工现场渣石运输作业中存在施工便道无警示标志、无防护措施、无人指挥等事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;”、第(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

4.云南韦德监理工程有限公司成立了项目现场监理机构，派驻了监理人员，编制了《监理规划》和《监理实施细则》，对施工单位资质、施工专项方案、机械设备进行了审查，每月召开至少一次监理例会(含有安全专项内容)，开展了日常巡视和旁站监理工作，对检查中发现的隐患下达了整改通知单或现场督促进行整改。履行了监理职责，建议免于监理责任追究。

5.重庆市南川区水江镇农服中心负责水江镇公路建设工程安全监督管理，水江镇于2019年12月28日印发了《2020年农村道路建设安全、质量检查计划》，并按照该计划开展了检查。截止事故发生，对该项目共开展检查11次，查出安全隐患13条，均在规定期限内督促整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

6.重庆市南川区公路工程质量监督检测站负责南川区公路建设工程安全监督管理，于2020年4月8日下达了水乐路扩建工程《公路水运工程质量监督通知书》、制定了监督检查计划，并按照该计划开展了检查。截止事故发生，对该项目共开展检查13次，查出安全隐患21条，均在规定期限内督促整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

八、防范措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任。重庆市益昌交通发展有限公司要认真落实安全生产主体责任，严格按照法律法规、标准规范组织施工，加强对施工项目的安全监管，认真组织开展安全教育培训和安全技术交底，切实提高职工安全意识和安全技能，加强现场安全风险管控，提前部署安全防范措施并严格落实。

(二)切实提高安全检查水平，及时消除安全隐患。各参建单位单位要切实认真履行各自安全管理职责，严格执行安全生产规章制度，强化现场安全隐患排查力度，认真排查及时发现安全事故隐患，对查出的安全隐患要严格落实整改措施，及时消除安全隐患。

(三)深刻吸取“12.1”事故教训。各参建单位严格遵守各项安全生产法规，加强安全基础管理工作，从人机物环法各方面排查安全事故隐患，不留管理死角，严防事故再次发生。

                    重庆市益昌交通发展有限公司水江至乐村公路

                     改建工程“12.1”车辆伤害事故联合调查组

                                 2021年1月18日