重庆普天钢结构有限公司“12.7”高处坠落一般事故调查报告

一、概述

(一)企业名称:重庆普天钢结构有限公司

(二)行    业:建筑施工

(三)机构类型:有限责任公司

(四)企业法人:王*成

(五)企业地址:重庆市江北区海尔路825号2幢物理层第6层(自编号10号)

(六)事故时间:2020年12月7日15时左右

(七)事故地点:10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程

(八)事故类别:高处坠落

(九)伤亡人数:死亡1人

(十)直接经济损失约:110万元

事故联合调查组由区应急局﹑区纪委监委、区公安局、区总工会、区住建委、工业园区管委会、水江镇人民政府等有关单位人员组成。

二、事故工程基本情况

事故工程名称为:10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程，位于重庆市南川区工业园区水江组团(水江镇大燕居委5组)，业主单位为:重庆吉鑫再生资源有限公司，总承包单位:重庆博鹏实业有限公司，施工单位为:重庆普天钢结构有限公司，监理单位为:重庆兴达建设监理有限公司。该工程主要包括基础工程、主体工程、电气设备安装，给排水工程、初装修、附属工程、消防工程。总工期为12个月，工程总造价2534.9596万元。建设规模约为1.6万平方米。

三、事故单位基本概况

重庆普天钢结构有限公司成立于2003年5月8日，法定代表人为王*成，公司地址重庆市江北区海尔路825号2幢物理层第6层(自编号10号)，注册资本壹仟伍佰万元整，公司类型为有限责任公司，该公司经营范围:制造、加工、销售:钢结构件、PVC塑钢瓦、卷帘门;销售:装饰材料、化工原料及产品;钢结构工程专业承包叁级;仓储服务。安全生产许可证编号:*，有效期2018年4月30日至2021年4月29日。建筑业企业资质证书编号:*，有效期至2021年3月17日，资质类别及等级:钢结构工程专业承包叁级。

四、事故现场情况

事故发生在10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程工地第五阶梯厂房(32轴-45轴)，该厂房为轻钢结构，宽50米，长96.7米，屋脊高18米，檐口高13米，屋面上沿A轴、B轴、C轴设置有3根生命线。厂房已完成钢柱、钢梁、檩条等结构件及外墙彩钢瓦，正在进行屋面彩钢瓦吊装作业。在36轴至45轴(A轴夹B轴)屋面檩条上，与梁平行放有9捆彩钢瓦，每捆约10片，长25米，宽0.8米。靠近36轴梁的彩钢瓦距梁约20厘米，通过6根布带沿彩钢瓦长边方向捆绑在彩钢瓦上方一根长约18米的工字钢上，一根钢丝固定在工字钢上两端。厂房内地面为毛石夹土地面，堆有檩条、钢管、角钢、沙等建材。在厂房外面架有一台柳工牌TC75A吊车，吊车臂伸长在36轴上方，吊钩钩在36轴彩钢瓦工字钢的钢丝上。在吊车旁放有待吊运的彩钢瓦。勘验现场时，栗*才面朝上躺在五阶梯厂房B轴交36轴立柱附近地面凹坑里(土石混杂地面)，无明显外伤，未见血迹，身穿安全带，且安全带及附件完好，黄色安全帽位于其头部两米的位置(医生抢救时取下)。

五、事故发生经过及救援情况

2020年12月7日上午7时30分左右重庆普天钢结构有限公司钢结构安装工人栗*才、栗*孟2人来到10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程工地，普天公司钢结构现场带班舒*强安排二人当天负责在该工程五阶梯厂房屋面上接由吊车吊上来的彩钢瓦(彩钢瓦长25米、宽0.8米)，一次起吊码放整齐的10块彩钢瓦(1.5吨左右)，主要工作为通过拉缆风绳或手扶的方式协助吊车把彩钢瓦吊到屋面指定位置，并解开在起吊过程中用来固定彩钢瓦的布带(共6根，沿彩钢瓦长边方向等距分布)，使用的吊车由重庆马泰工程机械设备租赁有限公司吊车司机邱*忠操作，舒*强安排栗*孟使用对讲机指挥邱*忠作业，上午共起吊4次，13时左右，栗*才、栗*孟、邱*忠等人又开始作业，栗*才在屋面固定上午吊上去的彩钢瓦，栗*孟、邱*忠等人在地面转运彩钢瓦。至15时左右，栗*孟上到屋面后，开始往屋面吊彩钢瓦作业，此时栗*才坐在36轴梁上靠B轴端(横向约2米处)，未挂安全带，栗*孟坐在36轴下端墙檩条上，安全带挂在C轴生命绳上，邱*忠操作吊车吊起一捆彩钢瓦放到屋面上后(36轴旁)，栗*才说彩钢瓦离钢梁有点远，要往钢梁方向移动1米，栗*孟便通过对讲机喊邱*忠起吊并往左边移点，邱*忠听到后开始缓慢提升彩钢瓦，刚吊起来(约10公分高)，栗*才那头彩钢瓦便开始摆动，并与栗*才发生擦碰，栗*才从钢梁上掉到地面(约17米高)，栗*孟看到这个情况，赶紧从屋面上爬了下来，周围工友发现栗*才掉下来后，便开始大声呼喊，邱*忠听到呼喊后马上停机熄火。现场钢结构施工班组组长吕*立即给普天公司项目部安全员胡*妮打电话汇报现场情况，胡*妮和博鹏公司项目部安全员杨*均立即从项目部办公室赶往现场，看到栗*才面朝上躺在五阶梯厂房B轴交36轴立柱附近地面凹坑里，还有微弱气息，无意识，无明显外伤，杨*均见状立即拨打了120急救电话，并将现场情况电话报告给博鹏公司项目部经理王*泽和监理公司监理员查*川，同时胡*妮电话报告给普天公司项目部经理张*平。15时20分左右120急救车赶到现场，经120急救医生现场检查后宣布栗*才死亡。

六、事故原因及性质

据查1:重庆普天钢结构有限公司钢结构工人栗*才在10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房36轴梁上靠B轴端(约2米处)作业时，穿戴安全带和安全帽，但未挂安全绳(即未正确使用安全带)，勘验现场时，其身穿的安全带及附件完好有效。

据查2:10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程工地第五阶梯厂，房屋面上沿A轴、B轴、C轴设置有3根生命线。

据查3:重庆普天钢结构有限公司在使用大型起吊设备作业过程中，未配备具有专业资质的指挥工，而由现场工人栗*孟进行指挥。违反了该项目《钢结构施工方案》第六章第5条。吊装作业人员要服从指挥号令，严禁违章作业，起重作业应做到“五不吊”。

据查4:重庆普天钢结构有限公司未建立健全安全生产各项规章制度，编制的生产安全管理制度针对性不强，不能满足该项目安全管理的需要。

据查5:重庆普天钢结构有限公司安全员胡*妮未督促相关人员并严格执行“日周月”安全检查制度，日周月安全检查记录中7月-12月7日前均未做到每日检查。违反了该项目《安全文明施工方案》第六章第2条第C点项目安全员要坚持进行日检，做好记录，对检查出的隐患要做到定人、定时间、定措施进行整改。

据查6:2020年12月7为阴雨天气，微风。重庆普天钢结构有限公司给员工配备了解放鞋(防滑效果较好)，且当天栗*才和栗*孟均穿了此鞋。

据查7:重庆普天钢结构有限公司对本公司员工进行了三级安全教育，并进行了考试和安全技术交底，但未对起重机械操作人员进行有效的安全教育培训，未对起重机械操作人员进行安全技术交底。违反了该项目《安全文明施工方案》第六章第1条参加项目的全体人员必须进行上岗前的三级安全教育，变换工种时要进行安全教育，坚持开展施工班组每天班前安全活动，学习作业安全交底内容、措施，了解将进行作业的环节和危险度，熟悉操作规程。

据查8:流动式起重机司机邱*忠，持有特种设备安全管理和操作人员证(限流动式起重机)，持有机动车驾驶证B2，邱*忠操作的柳工牌TC75A吊车核载最大起重吊量为55吨，事发时起重吊量为1.5吨左右，且该起重设备各工作器件和安全附件完好。

据查9:重庆博鹏实业有限公司作为该项目的总承包单位，与重庆普天钢结构有限公司签订了专业分包单位安全管理协议书。对各专项施工方案进行了审查，且开展了日周月安全检查，并有记录，定期召开了安全例会，保障了安全文明施工费用，但未对长期存在的不挂安全带等违章作业行为采取有效措施。

据查10:重庆兴达建设监理限公司作为监理单位，对重庆普天钢结构有限公司的资质及各专项施工方案等进行了审查，定期召开了安全例会和安全检查，针对检查发现的问题，下达了监理通知单，并对相关单位或个人进行了处罚，监理管理人员偶尔有不在岗的现象存在，且个别管理人员还未取得监理资格证。

据查11:重庆市南川工业园区管理委员会水江组团办事处，负责园区内建设施工安全监管，制定了《2020 年度工业园区安全生产监督检查计划》，并按该计划开展了检查。截止事故发生，共对10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程开展检查 11 次，下达整改指令1份，整改复查1次，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。

据查12:重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书，鉴定意见为栗*才之死符合高坠伤死亡。

(一)事故原因分析

1、此次事故的直接原因为重庆普天钢结构有限公司钢结构工人栗*才在10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房36轴梁上靠B轴端(约2米处)作业时，未正确使用安全带，导致其摔至厂房地面死亡。

2、间接原因为管理上的缺陷。

重庆普天钢结构有限公司安全管理不到位，主要表现在未建立健全安全生产各项规章制度，安全生产责任未严格落实，安全教育、安全技术交底未做到全员覆盖，员工安全意识淡薄，“日周月”安全检查执行得不好，导致违章作业的现象长期存在，重点工序未配备专业指挥人员，不具备专业知识。

(二)事故性质认定

经现场勘查、调查取证和综合分析认定，重庆普天钢结构有限公司“12.7”高处坠落事故是一起因工人违章作业，企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

(一)违法事实及法律依据

(二)处理建议

1. 重庆普天钢结构有限公司，未严格执行“日周月”隐患排查制度，“日周月”安全检查记录不完整，未完全记录，未采取技术措施，管理措施，及时发现并消除事故隐患。未对起重机械操作人员进行有效的安全教育培训，未对起重机械操作人员进行安全技术交底。未配备具备专业资质的指挥工，是由现场工人进行指挥。上行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条、第四十一条之规定。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议对重庆普天钢结构有限公司处以罚款的行政罚款。

2. 张*平，作为重庆普天钢结构有限公司项目经理，未建立健全本单位安全生产规章制度。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。应对本次事故承担主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第(二)项和第(五) 项之规定，依据《生产安全法》第九十二条之规定，建议对事故责任人张*平处以罚款的行政处罚。

3.重庆普天钢结构有限公司安全员胡*妮未督促相关人员并严格执行“日周月”安全检查制度，日周月安全检查记录有缺失。建议由重庆普天钢结构有限公司按照公司内部制度进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

4.死者栗*才，安全意识差，高处作业过程中，违章作业，未系安全绳，是导致事故发生的主要责任者，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。

5.重庆博鹏实业有限公司作为该项目的总承包单位，与重庆普天钢结构有限公司签订了专业分包单位安全管理协议书。对各专项施工方案进行了审查，且开展了日周月安全检查，并有记录，定期召开了安全例会，保障了安全投入费用。但对长期存在的不挂安全带等违章作业现象，未得到有效控制，安全监管力度偏弱。建议由工业园区管委会对其进行警示谈话。

6.重庆兴达建设监理限公司作为监理单位，对重庆普天钢结构有限公司的资质及各专项施工方案等进行了审查，定期召开了安全例会和安全检查，针对检查发现的问题，下达了监理通知单，并对相关单位或个人进行了处罚，但在本单位人员配备上存在着缺陷，且监理管理人员偶尔有不在岗，安全监理存在不足。建议由工业园区管委会对其进行警示谈话。

7.重庆市南川工业园区管理委员会水江组团办事处，负责园区内建设施工安全监管，制定了《2020 年度工业园区安全生产监督检查计划》，并按该计划开展了检查。截止事故发生，共对10万吨再生有色金属及300万KVAh蓄电池循环经济项目6#厂房钢结构工程开展检查 11 次，下达整改指令1份，整改复查指令1份，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。建议免于监管责任追究。

八、防范措施

(一)严格落实安全生产主体责任。一是重庆普天钢结构有限公司要建立健全并严格执行安全生产责任制;二是加强该单位的人员配备，确保施工现场安全管理人员到位;三是加强习惯性违章的检查力度和处罚力度，特别是安全带等防护用品的正常配备和使用;四是做好安全技术交底，完善作业现场安全防护措施，加强现场巡查力度，及时消除生产安全事故隐患。

(二)加强安全教育培训。严格执行安全生产教育培训的有关规定，切实加强对从业人员的安全生产教育培训工作，提高职工安全意识和安全技能。特别是新进员工的三级安全教育培训，必须严格执行，不能流于形式。

(三)工业园区管委会，今年以来，园区事故反弹严重，75%均发生在建设期，要对发生事故的原因进行认真分析，调整监管重点方向，对发生事故的单位，一定要加大检查力度，严惩重罚，绝不手软，从而减少或杜绝事故的发生。

(四)深刻吸取“12.7”事故教训。在日常生产工作中认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，分析并总结事故发生的原因，采取针对性强的监管措施，严防事故再次发生。

                                       重庆普天钢结构有限公司“12.7”高处

                                              坠落事故联合调查组

                                                    2021年1月17日