重庆明智工程建设有限公司3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故调查报告

一、概述

（一）企业名称：重庆明智建设工程有限公司

（二）行业：电力

（三）机构类型：有限责任公司

（四）企业法人：杜*明

（五）企业地址：重庆市綦江区文龙街道双龙路

（六）事故时间：2021年1月22日9时9分

（七）事故地点：重庆市南川区南城街道办事处金佛B区电箱处

（八）事故类别：物体打击

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：118万元

事故联合调查组由区应急局﹑区公安局、区经信委、区总工会、南城街道办事处等有关单位人员组成。

二、事故项目基本情况

事故项目名称：3#电箱更换改造项目，发包人：南川区念吉电器维修部，承包人：重庆明智建设工程有限公司（以下简称明智公司）。该项目位于重庆市南川区金佛B区电箱处，项目承包范围：土建工程：主要生产建筑、建筑设备（设备构支架及基础）、地基处理等，安装：原电箱拆除、新电箱安装，签约合同价为：人民币壹拾万元整，计划开工日期2021年1月1日，计划竣工日期2021年1月31日。现场实际动工日期2021年1月22日。

三、事故单位基本概况

重庆明智建设工程有限公司，成立于2015年9月1日，营业期限至永久，法定代表人为杜*明，公司住所：重庆市綦江区文龙街道双龙路，注册资本壹仟贰佰万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：电力工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准），一般项目：销售：建筑材料（不含危险化学品）、五金交电；加工：五金工具（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级；建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；输变电工程专业承包叁级，有效期至2022年5月30日。承装（修、试）电力设施许可证许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级，有限期2017年12月20日至2023年12月19日。安全生产许可证许可范围：建筑施工，有效期2020年8月26日至2023年8月25日。

四、事故现场情况

事故发生在金佛B区电箱处，该处外侧为公路人行道及公路，公路两头设有锥形桶和警示线，里侧为土坡，电箱基座为内空砖砌混凝土结构，长约4米，宽约4米，高约1.5米（地下约1米，地面约0.5米），在基座上方里侧（靠土坡）有一倾斜的旧电箱（待拆除），长约3米、宽约1米、高约2米，旧电箱底座为钢架、主体为混凝土结构，外贴瓷砖、内衬角钢和铁皮，内有6个高压开关柜（约占电箱内部空间3/4），旧电箱总重约3吨，旧电箱外侧下方两个角的瓷砖已剥离，基座上的2个吊耳已漏出，里侧2个吊耳处无清理痕迹，也已漏出。在旧电箱外侧约6米处的公路上停放有一辆支好的牌号为渝D*****的随车吊，吊臂伸长在旧电箱上方，吊钩上挂有4根6米长的钢丝绳，钢丝绳下端从旧电箱底座下方穿过后，分别挂在旧电箱底座上的4个吊耳上。旧电箱里侧的电箱门已拆除，在左门框上方和对应的土坡上有血迹。

后经事故调查组调查及询问事故有关人员，在旧电箱拆除作业过程中，旧电箱突然向后倾倒，砸中正在旧电箱后方的王*定。

1. 事故发生经过及应急救援情况

   
   

2021年1月22日7时30分，明智公司项目负责人邱*义到金佛B区电箱更换作业现场，并对现场进行了巡视，8时30分左右，明智公司技工（电工）田*、韦*，杂工韦*生、杨*伦、苟*华、邱*荣、王*定，工人周*、陈*述等人来到现场，同时南川南龙佳吉运输有限公司随车式起重操作工李*华驾驶牌号为渝D*****随车吊到达现场。邱*义于8时45分组织所有人召开了班前会，宣读了当天工作任务及安全措施，并安排具体工作，田*、韦*拆除旧电箱原有电缆，韦*生、杨*伦、苟*华、邱*荣、王*定清理旧电箱四个角的吊点混凝土、瓷砖，周*专职监护吊车作业同时指挥吊车作业，李*华操作吊车，同时邱*义与李*华签订了《吊车临时租赁协议》。会后李*华开始支吊车，周*和陈*述到公路两头布置锥形桶和警示线。约十分钟后，周*回到电箱前方，看到电箱外侧两个吊点已经打出来，同时吊车也支好，便指挥吊车放下吊钩，用钢丝绳把外面两个吊点挂起，并撤出了周围人员（此时，田*、韦*、王*定在电箱里拆高压柜门，未撤出。），周*以为人员都撤出完毕后，便指挥吊车提钩，以使钢丝绳稍微受力，防止电箱基础松动后电箱向外倾倒，钢丝一绷直周*便指挥吊车停止提钩动作，此时，一辆摩托车驶入施工区域，周*便转身拦车，约几秒钟后（9时9分）电箱突然向后倾倒在后面山坡上，同时有人呼喊“遭了，遭了”，周*转身跑过去看到王*定头朝上、脚朝下被压在电箱门左门框下面，已经失去意识，脸上有血迹，田*、韦*被卡在电箱与土坡之间的空隙中，邱*义就马上从土坡与电箱之间的空隙中钻到电箱基座中（同时喊人拨打了120急救电话），用钢丝把电箱绑好，吊车把电箱拉起后，田*和韦*从地上爬起来，未受伤，王*定头朝上，脚朝下仰面躺在土坡上，头戴安全帽，头部及脸上有血迹，无意识。同时，120急救车赶到现场并进行现场抢救，10时左右，急救医生宣布抢救无效死亡，随后，王*定尸体被移送至南川区殡仪馆。

六、事故原因及性质

据查1：重庆市法医学会司法鉴定意见书检验意见：王*定之死符合颅脑损伤死亡。

据查2：重庆明智工程建设有限公司拆除电箱作业过程中在挂2个吊耳的情况下即开始起吊，违反公司制定的施工组织技术安全措施《3#电箱更换改造项目“四措一案”》中“二、施工方案”中“（三）施工方案”中要求的“指挥吊车用钢绳吊住4个吊点并稍微受力后，再进行基础拆除”的相关规定；吊车指挥周*在未确保周围人员全部撤出完毕的情况下指挥吊车起吊。

据查4：重庆明智工程建设有限公司项目负责人邱*义，未认真督促、检查作业现场安全工作，未及时消除电箱拆除作业过程中存在的生产安全事故隐患。

据查6：南川区念吉电器维修部对施工单位资质、施工项目部人员、安全技术方案等进行了审批，并对施工项目部进行了安全技术交底。

据查7：重庆市南川区经信委负责南川区电力行业安全监管，区经信委于2020年12月31日印发了《2021年度安全生产监督检查计划》，并按照该计划开展了检查，检查中发现的问题，按要求整改完毕。

据查8：重庆市南川区南城街道办事处经济发展办公室负责南城街道辖区电力行业安全监管，南城街道经发办制定了《2020年安全生产监督检查计划》，截止事故发生仍沿用该检查计划，按照计划要求，2021年1月共对电力行业开展安全检查2次，发现安全隐患5条，发现的问题均在规定期限内整改到位。

（一）事故原因分析

1.此次事故的直接原因为电箱拆除作业过程中违规只挂2个吊点，吊车指挥周*在未确保人员全部撤离的情况下指挥吊车起吊，电箱受力不稳向后倾倒并砸中电箱后侧的王*定，导致事故发生。

2.间接原因为安全管理上的缺陷。

重庆明智工程建设有限公司安全管理不善。具体表现为未认真组织现场安全检查，及时发现并消除拆除电箱作业过程中存在的违规作业行为，未严格执行本公司安全规定。

（二）事故性质

经调查取证和综合分析认定，重庆明智工程建设有限公司3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故是一起因工人违规作业、企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1.王*定在本次事故中无明显过错，不承担本次事故责任。

2.重庆明智工程建设有限公司未认真检查现场安全生产状况，及时排查现场存在的安全隐患，并制止违反安全技术措施的行为。明智公司拆除电箱作业过程中在挂只2个吊耳的情况下即开始起吊，违反公司制定的施工组织技术安全措施《3#电箱更换改造项目“四措一案”》中“二、施工方案”中“（三）施工方案”中要求的“指挥吊车用钢绳吊住4个吊点并稍微受力后，再进行基础拆除”的相关规定；吊车指挥周*在未确保周围人员全部清理完毕的情况下指挥吊车起吊，存在明显安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对重庆明智工程建设有限公司处以罚款的行政处罚。

3.重庆明智工程建设有限公司项目负责人邱*义，未认真督促、检查作业现场安全工作，未及时消除电箱拆除作业过程中存在的生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

4.重庆明智工程建设有限公司项目吊车指挥周*在未确保周围人员全部清理完毕的情况下指挥吊车起吊，存在违规作业行为。建议由重庆明智工程建设有限公司按照公司规章制度对周*进行处理。

5.南川区念吉电器维修部对施工单位资质、施工项目部人员、安全技术方案等进行了审批，并对施工项目部进行了安全技术交底。履行了发包单位职责，建议免于责任追究。

6.重庆市南川区经信委负责南川区电力行业安全监管，区经信委于2020年12月31日印发了《2021年度安全生产监督检查计划》，并按照该计划开展了检查，检查中发现的问题，按要求整改完毕。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

7.重庆市南川区南城街道办事处经济发展办公室负责南城街道辖区电力行业安全监管，南城街道经发办制定了《2020年安全生产监督检查计划》，截止事故发生仍沿用该检查计划，按照计划要求，2021年1月共对电力行业开展安全检查2次，发现安全隐患5条，发现的问题均在规定期限内整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

八、防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。重庆明智工程建设有限公司要认真落实安全生产主体责任，严格按照编制好的安全技术方案作业，认真组织开展安全教育培训和安全技术交底，切实提高职工安全意识。

（二）切实提高安全检查水平，及时消除安全隐患。重庆明智工程建设有限公司要加强现场安全风险管控，严格加强现场安全隐患排查，及时发现安全事故隐患，对查出的安全隐患要严格落实整改措施，及时消除安全隐患。

（三）深刻吸取“1.22”事故教训。重庆明智工程建设有限公司要加强安全基础管理工作，举一反三，严格落实人员安全管理职责，严格执行安全技术方案，全面排查安全事故隐患，不留管理死角，严防事故再次发生。

附件：1.重庆明智工程建设有限公司3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故现场照片

      2.重庆明智工程建设有限公司3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故现场示意图

重庆明智工程建设有限公司3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故联合调查组

2021年3月25日

附件1

附件2

              a.3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故平面示意图

             b.3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故立面示意图

3#电箱更换改造项目“1.22”物体打击一般事故现场示意图