湖北宜昌旺悦劳务有限公司AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故调查报告

湖北宜昌旺悦劳务有限公司AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故调查报告

一、概述

（一）企业名称：湖北宜昌旺悦劳务有限公司

（二）行业：建筑施工

（三）机构类型：有限责任公司（自然人独资）

（四）企业法人：田*旺

（五）企业地址：宜昌市西陵区胜利四路

（六）事故时间：2021年4月17日15时30分

（七）事故地点：重庆市南川区水江镇黄泥村2组大坪

（八）事故类别：触电

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：145万元

事故联合调查组由区应急局﹑区公安局、区铁指部、区总工会、水江镇人民政府等有关单位人员组成。

二、事故项目基本情况

事故项目名称：AB料厂建设项目，甲方：湖北飓百建设工程有限公司（以下简称飓百公司），乙方：湖北宜昌旺悦劳务有限公司（以下简称旺悦公司）。该项目位于重庆市南川区水江镇黄泥村2组大坪，飓百公司计划建设一座AB料加工厂，为高铁建设项目供应AB料，为AB料厂建设项目的建设单位及施工单位，并于2020年12月23日与旺悦公司签订“AB料厂建设项目”合同，由旺悦公司提供劳务服务，合同工作内容：（1）便道路面砼（场地硬化）：场地清理整平、放线、立模板、浇筑、养生、拉毛、切缝等；（2）移动栈桥拼装（用于铺设进出道路）。含增值税签约总价为：壹拾陆万两仟柒佰肆拾元整，作业期限2020年12月25日到2021年5月24日。截止事故发生，已完成便道路面砼（场地硬化），正在进行栈桥拼装。

三、事故单位基本概况

湖北宜昌旺悦劳务有限公司，成立于2010年11月23日，营业期限至2030年11月22日，法定代表人为田*旺，公司住所：宜昌市西陵区胜利四路，注册资本壹仟贰佰万元整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：桥梁、隧道、土石方、市政、房屋装饰、防水工程劳务服务；废旧物资（不含危险废物）回收。建筑业企业资质证书资质等级：混凝土作业分包不分等级；脚手架搭设作业分包壹级；钢筋作业分包贰级；水暖电安装作业分包不分等级；油漆作业分包不分等级。安全生产许可证许可范围：建筑施工，有效期自2019年5月27日至2022年5月7日。

湖北飓百建设工程有限公司，成立于2019年12月27日，营业期限长期，法定代表人为田*，公司住所：武汉吴家山台商投资区高桥产业园，注册资本壹仟万圆整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：建筑工程、市政工程、公路工程、机电工程（不含特种设备）、水利水电工程、电力工程、地基与基础工程、建筑智能化工程、防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、消防工程、钢结构工程、模板脚手架工程、建筑装饰工程、机电设备（不含电梯）安装工程、幕墙工程、环保工程、仿古建筑工程、城市及道路照明工程、起重设备安装工程、特种工程、建筑物纠偏和平移工程、结构补强工程、特殊设备起重吊装工程、特种防雷工程、输变电工程的施工；建筑劳务分包。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）建筑业企业资质证书资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务资质不分等级，有效期至2025年7月26日。安全生产许可证许可范围：建筑施工，有效期至2023年10月30日。

四、事故现场情况

事故发生在南川区水江镇黄泥村2组大坪，该处为土夹石地面，两侧为开挖护坡，底宽约10米，其中一侧有一条宽约5米的坡道，另一侧地面上沿坡道走向平放有一架正在拼装的栈桥，栈桥两侧为钢质箱梁，中间为钢质连接件，两侧已各拼4节钢梁，总长约20米，宽约3米，在钢梁端头地面有零散放置的钢梁、钢连接件、气瓶等物件。在钢梁上方有三根10KV高压线，距离地面约25米，在钢梁附近地面无管线。

后经事故调查组调查及询问事故有关人员，事故发生时，杂工徐*敏在取套在钢梁上由汽车吊钩起的钢丝绳时触电受伤，后经抢救无效死亡。

五、事故发生经过及应急救援情况

2021年4月16日下午旺悦公司项目质量负责人陈*桥联系杭氏吊装公司（以下简称杭氏公司）租赁一台吊车用于4月17日AB料厂建设项目的栈桥拼装作业。4月17日上午8时左右杭氏公司吊车司机周*刚驾驶一台中联流动式起重车（以下简称吊车）到达施工现场，与陈*桥对接后，二人一起到作业点查看现场，发现作业点上方有10KV高压电线，并商定吊装作业时由陈*桥指挥吊车保持吊车臂最高点与高压线的距离大于5米，上午未使用吊车进行拼装作业。中午旺悦公司项目安全员李*兵通知焊工冯*交、杂工徐*敏下午带上氧气和乙炔瓶去工地配合组装栈桥，13时左右二人来到工地，开始氧焊切割作业，13时30分左右，陈*桥安排周*刚把吊车开到栈桥旁边坡道起点处并架好，距离要组装的栈桥钢梁约1.5米远，并安排冯*交、徐*敏在吊车的配合下组装栈桥（当天是冯*交、徐*敏第一次进行栈桥组装作业），陈*桥负责指挥吊车的同时也参与栈桥组装，吊车通过吊起套在钢梁上的钢丝绳提升钢梁，陈*桥等人在钢梁下放垫木，并控制起吊高度，李*兵在现场监督作业。至下午3时30分左右，钢梁基本垫到预设高度，陈*桥指挥吊车下放吊钩以取下钩在吊钩上的钢丝绳，同时安排徐*敏取钢丝绳，徐*敏便上前站在钢梁前端地面并用左手握住钢丝绳，陈*桥、冯*交俯身继续确认钢梁高度，约十秒钟后，在主梁内侧量高度的冯*交大喊“有电”并往后退了两步，手扶大梁的陈*桥也向后面退了好几步同时喊“有电”，与此同时徐*敏直接倒地，左手仍抓在钢丝绳上，李*兵见状立即喊吊车驾驶员周*刚下降大臂，吊车司机下降吊臂距高压线3米后熄火，当时徐*敏仰面躺在地面上，脚朝大梁方向，人已经没有意识了，无明显外伤，现场的工友李*存等人立即上前对徐*敏进行心肺复苏，同时李*兵拨打了120急救电话，约3分钟后徐*敏恢复意识，但人很虚弱，不能说话，现场工人立即用皮卡车把徐*敏送往水江卫生院抢救，随后（在水江卫生院抢救时间约10分钟）又送往南川区宏仁医院抢救，18时左右，宏仁医院通知抢救无效死亡，随后，徐*敏尸体被移送至南川区殡仪馆。

六、事故原因及性质

据查1：重庆市法医学会司法鉴定意见书检验意见：徐*敏之死符合电击伤死亡。

据查2：吊车司机周*刚在指挥下操作吊车。

据查3：湖北宜昌旺悦劳务有限公司现场进行吊装作业时，采取目视的方法控制吊车臂与上方高压线的距离，导致实际距离小于7米，不符合公司编制的《AB料厂施工方案》中“4.1安全技术措施”第7项的规定“吊装作业时，起重设备与高压线的安全距离不得小于7米”；未及时发现并制止吊车作业过程中吊车臂与高压线距离小于7米的情况；未对吊车司机、栈桥大梁安装工人进行安全教育培训和安全技术交底。

据查4：田*平作为旺悦公司项目负责人未督促落实安全育培训工作，项目部仅以口头告知安全事项的方式代替三级安全教育，不符合公司编制的《AB料厂建设项目安全生产管理办法》第七章第26条“‘三级’安全教育”的规定。

据查5：陈*桥作为现场吊装作业的指挥，在指挥过程中，未及时发现并制止吊车臂距离高压线过近的情况。

据查6：湖北飓百建设工程有限公司作为该项目的建设单位及施工单位，对劳务承包单位湖北宜昌旺悦劳务有限公司的资质及人员资格进行了审核，对该项目的施工方案、安全生产管理办法进行了审批，每月组织召开安全质量例会，对安全管理工作进行安排，每周组织旺悦公司对现场进行安全检查，并督促对发现的隐患进行整改。

据查7：重庆市南川区铁路建设指挥部负责南川区铁路建设安全管理工作，铁指部计划每月对铁路建设项目至少开展安全检查1次，截止事故发生，2021年铁指部开展检查4次，发现隐患2条，均督促企业整改到位。

据查8：重庆市南川区水江镇人民政府高铁高速建设协调办公室（简称两高办）负责水江镇辖区铁路建设安全监管，两高办制定了铁路建设安全监管检查计划，并按照计划要求了检查，截止4月17日事故发生，共对铁路建设工程开展检查3次，发现安全隐患14条，且均在规定期限内整改到位。

（一）事故原因分析

1.此次事故的直接原因为吊车作业过程中吊车臂离高压电线过近，未保证有效安全距离通电，导致手抓吊钩下方钢丝绳的徐*敏触电受伤后抢救无效死亡。

2.间接原因为安全管理上的缺陷。

旺悦公司安全管理不善。具体表现为未严格按照施工方案施工，未及时发现并消除吊车臂离高压线过近的安全隐患，未认真组织开展安全教育培训工作。

（二）事故性质

经调查取证和综合分析认定，旺悦公司AB料厂建设项目“4.17”触电一般事故是一起因企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1.吊车司机周*刚在指挥下操作吊车，本次事故中无过错，不承担本次事故责任。

2.湖北宜昌旺悦劳务有限公司现场进行吊装作业时，现场吊车指挥采取目视的方法控制吊车臂与上方高压线的距离，导致实际距离小于7米，不符合公司编制的《AB料厂施工方案》中“4.1安全技术措施”第7项的规定；未及时发现并制止吊车作业过程中吊车臂与高压线距离小于7米的情况；未对吊车司机、栈桥大梁安装工人进行安全教育培训和安全技术交底。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第二十二条第（六）项、第二十五条第一款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对旺悦公司处以罚款的行政处罚。

3.田*平作为旺悦公司项目负责人未督促落实安全育培训工作，项目部仅以口头告知安全事项的方式代替三级安全教育，不符合公司编制的《AB料厂建设项目安全生产管理办法》第七章第26条“‘三级’安全教育”的规定。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八第（三）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

4.陈*桥作为现场吊装作业的指挥，在指挥过程中，未及时发现并制止吊车臂距离高压线过近的情况。以上行为违反《重庆市安全生产条例》第二十二条第（四）项之规定。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

5.湖北飓百建设工程有限公司作为该项目的建设单位及施工单位，对劳务承包单位湖北宜昌旺悦劳务有限公司的资质及人员资格进行了审核，对该项目的施工方案、安全生产管理办法进行了审批，每月组织召开安全质量例会，对安全管理工作进行安排，每周组织旺悦公司对现场进行安全检查，并督促对发现的隐患进行整改。履行了企业主体责任，建议免于责任追究。

6.重庆市南川区铁路建设指挥部负责南川区铁路建设安全管理工作，铁指部计划每月对铁路建设项目至少开展安全检查1次，截止事故发生，2021年铁指部开展检查4次，发现隐患2条，均督促企业整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

7.重庆市南川区水江镇人民政府高铁高速建设协调办公室（简称两高办）负责水江镇辖区铁路建设安全监管，两高办制定了铁路建设安全监管检查计划，并按照计划要求了检查，截止4月17日事故发生，共对铁路建设工程开展检查3次，发现安全隐患14条，且均在规定期限内整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

八、防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。旺悦公司要认真落实安全生产主体责任，严格按照编制好的安全技术方案作业，认真组织开展安全教育培训和安全技术交底，切实提高职工安全意识。

（二）切实提高安全检查水平，及时消除安全隐患。旺悦公司要加强现场安全风险管控，认真落实安全防控措施，加强安全隐患排查，对查出的安全隐患要严格落实整改措施，及时消除安全隐患。

（三）深刻吸取“4.17”事故教训。旺悦公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格执行安全技术方案，严格落实安全防控措施，及时排查并整改安全事故隐患，严防事故再次发生。

附件：1.湖北宜昌旺悦劳务有限公司AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故现场照片

      2.湖北宜昌旺悦劳务有限公司AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故现场示意图

湖北宜昌旺悦劳务有限公司AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故联合调查组

2021年6月30日

附件1

附件2

     a.AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故平面示意图

      b.AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故立面示意图

       AB料厂工程建设项目“4.17”触电一般事故现场示意图