重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害一般事故调查报告

一、概述

（一）企业名称：重庆震造化工有限公司

（二）行业：危化

（三）机构类型：有限责任公司

（四）法定代表人：张*

（五）企业地址：重庆市南川区南平镇花盆村二社

（六）事故时间：2021年12月24日15时30分许

（七）事故地点：重庆震造化工有限公司废料场旁厂区坡道

（八）事故类别：车辆伤害

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：120万元

事故联合调查组由区应急局（含危化科）﹑区公安局、区总工会、工业园区管委会（含南平组团）等有关单位人员组成。

二、事故单位基本概况

重庆震造化工有限公司（以下简称震造公司），成立于1995年6月23日，营业期限：1995年6月23日至永久，法定代表人为张*，统一社会信用代码91500119208705448X，公司住所：重庆市南川区南平镇花盆村二社，注册资本壹仟万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：工业硫化钠制造（按许可文件核定事项从事经营）***造纸蒸煮助剂制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***。安全生产许可证编号：渝WH安许证字〔2019〕第40号，许可范围：危险化学品生产，有效期：2019年9月24日至2022年9月23日。全国工业产品生产许可证书编号：（渝）XK13-006-00025，产品名称：危险化学品无机产品，有效期至：2023年12月10日。2021年9月1日重庆震造化工有限公司与刘*东签订承包经营合同，由刘*东承包重庆震造化工有限公司的生产、销售、经营管理，2021年10月刘*东聘用袁*勇为震造公司总经理，负责公司生产经营管理。

三、事故现场情况

事故发生在重庆震造化工有限公司废料场旁厂区道路，该道路为直路接弯路的坡道，其中直路坡道长度约10米，宽约5米，坡度约为10%，路面为混凝土地面，沿坡道外沿（靠厂区外侧）修建有宽0.45米、高1.2米的毛石混凝土围墙，围墙外侧为厂外道路（泥土地面道路），与厂内道路坡道末端路面垂直落差约3米。距离坡道末端4米至9.5米段毛石混凝泥土围墙已垮塌，垮塌段与外侧公路落差为3.5米-4米，在坡道路面上有C型轮胎印记，印记末端正对毛石混凝土围墙垮塌段，在毛石混凝土围墙垮塌段外公路上有毛石混凝土围墙碎块和一辆侧翻的常林牌933型黄色装载机，装载机驾驶室严重变形，李*平卡在变形的驾驶室里，已无生命迹象。

后经事故调查组调查及询问事故有关人员，事故发生时，李*平驾驶装载机从坡道上向下行驶时，装载机突然驶向坡道的毛石混凝土围墙，将该段围墙撞垮后摔落至坡道外侧公路，导致李*平当场死亡。

四、事故发生经过及应急救援情况

2021年12月24日12时30分左右，震造公司总经理袁*勇召集当天上班的工人（包含机修工李*平）召开每日工作例会，会后机修班班长李*安排机修工李*平、何*更换车间损坏的洗眼器，二人于13时许前往压滤车间开始当天下午的工作，至15时许，何*离开二人工作地点，前往库房领取管材，李*平继续安装洗眼器，附近无其他人员。15时30分许，在库房大门处打扫卫生的杂工罗*明、张*忠、高*贤等人听到位于废料场旁的厂区道路（坡道）处传来“砰”的一声，随即上前查看，看见坡道毛石混凝土围挡部分垮塌，一辆黄色装载机侧翻在厂区外道路上，驾驶室已严重变形，李*平双脚伸在驾驶外面，上身被卡（压）在装载机驾驶室内头部有严重外伤，已无意识。随即震造公司总经理袁*勇及其他工友闻声赶往事故现场组织抢救并拨打了120、119、110等报警电话，120急救医生到现场后进行检查已无生命体征，消防人员将李*平尸体移出后，李*平尸体被送往南川区殡仪馆。

五、事故原因及性质

（一）事故原因分析

1.此次事故的直接原因为机修工李*平违规驾驶装载机，操作不当冲出围墙，造成装载机受损、其本人当场死亡。

2.间接原因为安全管理上的缺陷。

震造公司安全管理不善。具体表现为事故隐患排查流于形式，未及时消除从业人员不遵守岗位安全管理规定的安全隐患，导致装载机钥匙脱离企业管理。

（二）事故性质

经调查取证和综合分析认定，重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害事故是一起因工人违规作业、企业安全管理不善造成的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1.李*平，作为震造公司机修工，违规操作非本人管理使用的装载机，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

2.何*强，作为震造公司库房管理员，未按公司要求登记管理库房钥匙、离开库房锁门，致使保管在库房的装载机钥匙脱离企业管理。以上行为违反《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项⁵之规定，建议由区应急管理局对其行政处罚。

3.邓*香，作为震造公司安全管理人员，未认真开展安全检查，未及时排查库房管理制度执行不到位的事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⁶之规定，建议由区应急管理局暂停其安全生产资格，并处上一年年收入百分之三十五的行政处罚。

4.袁*勇，作为震造公司总经理，未认真检查公司安全生产工作，及时消除库房管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⁷之规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

5.震造公司安全检查流于形式，未及时发现并消除机修工李*平违规私自驾驶装载机、库房管理员何*强未严格执行库房管理规定的事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项⁸之规定，建议由区应急管理局对震造公司处以行政处罚。

6.重庆市南川区应急管理局负责南川区危化行业安全监管，南川应急管理局制定了《南川区2021年危险化学品和烟花爆竹安全生产年度监督检查计划》，2021年计划开展安全检查4次，实际开展安全检查7次，发现的隐患均督查企业整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

7.重庆市南川区工业园区管委会南平组团负责南平组团辖区企业安全监管工作，工业园区管委会制定了《2021年度工业园区安全生产监督检查计划》，南平组团按照计划要求开展了检查，截止事故发生，共对震造公司开展检查12次，发现的安全隐患，均督促企业整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

七、防范措施

（一）压实企业安全生产主体责任。震造公司要认真落实安全生产主体责任，配备合格的安全管理人员，完善安全生产规章制度和操作规程，认真组织开展安全教育培训，严格督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高安全管理水平、职工安全意识。

（二）落实生产安全事故隐患排查治理制度。震造公司要根据企业生产特点，制定有针对性的检查事项清单，加强现场安全检查力度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）深刻吸取“12.24”事故教训。震造公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，完善安全生产规章制度和操作规程，严格执行全员安全生产责任制，认真开展安全检查工作，严防事故再次发生。

附件：1.重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害一般事故现场照片

2.重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害一般事故现场示意图

附件1

a.事故坡道、垮塌的围墙及装载机轮印 b.垮塌的坡道围墙及装载机

c.坡道外侧公路及侧翻的装载机 d.库房公告

重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害一般事故现场照片

附件2

a.事故现场平面图

b.事故现场侧视图

重庆震造化工有限公司“12.24”车辆伤害一般事故现场示意图