重庆市南川区南极建筑安装有限公司厂内外生产维修及新增工程“10.9”高处坠落一般事故调查报告

一、概述

（一）企业名称：重庆市南川区南极建筑安装有限公司

（二）行 业：建设施工

（三）机构类型：有限责任公司

（四）法定代表人：朱*友

（五）企业地址：重庆市南川区南川街道办事处金佛居委硫磺6组

（六）事故时间：2021年10月9日8时40分许

（七）事故地点：重庆市南川区水江氧化铝有限公司溶出车间保温罐外脚手架

（八）事故类别：高处坠落

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：122万元

事故联合调查组由区应急局﹑区公安局、区总工会、工业园区管委会等有关单位人员组成。

二、事故工程基本情况

事故工程名称为：厂内外生产维修及新增工程，甲方（发包人）：重庆市南川区水江氧化铝有限公司（以下简称水江氧化铝公司），乙方（承包人）：重庆市南川区南极建筑安装有限公司（以下简称南极公司）。该工程位于水江氧化铝公司厂内外（或以甲方指定地点为准），工程承包范围：水江氧化铝厂内外附属及生产维修等工程，合同开工日期2021年8月1日（或以甲方书面通知开工日期为准），合同竣工日期2022年7月31日。

三、事故单位基本概况

1.南极公司成立于1997年12月12日，营业期限至永久，法定代表人为朱*友，统一社会信用代码91500119208701359F，公司住所：重庆市南川区南城街道办事处金佛居委硫磺6组，注册资本贰仟万元整，公司类型为有限责任公司，该公司经营范围：从事建筑相关业务（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；建筑机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D250061619，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，有效期至2022年11月22日。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2005〕003828-04，许可范围：建筑施工，有效期2020年3月23日至2023年3月22日。

2.重庆市南川区水江氧化铝有限公司成立于2018年5月18日，营业期限至2033年10月1日，法定代表人为张*祥，统一社会信用代码91500119MA5YX56B99，公司住所：重庆市南川区水江镇大燕居委1、2组，大龙居委3、4组，水河村5组，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司（法人独资）。该公司经营范围：许可项目：铝土矿、铁矾石、镓开采；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：生产：氧化铝、氢氧化铝、化学品氧化铝、赤泥、粉煤灰、炉渣、脱硫石膏、耐火材料制品；销售煤炭。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

四、事故现场情况

事故发生在重庆市南川区水江氧化铝有限公司溶出车间A组3号保温罐外脚手架上约11米处。该组并排有5个高约15米的已锈蚀的钢质保温罐，保温罐为直径约2米的圆柱体，各保温罐间距约1米，在距A组5个保温罐群外约2米环绕有一圈钢架，高度约为20米。3号保温罐外围环绕搭设有一底边长为3米*3米的单排钢质脚手架，每侧立杆为3根，脚手架高约13米，水平杆间距为1.5米至1.6米不等，在部分水平杆上加设有紧挨保温罐罐体的水平杆稳固脚手架。地面为混凝土地面，保温罐下方进出口外地面堆有渣石，散布有钢管、竹制跳板，及血迹。未见工作平台、防护网、安全带挂点、梯子、间隔设施等安全设施。

后经事故调查组调查及问询，南极公司工人曹*全（头戴安全帽、身穿安全带）从脚手架上约11米高处坠落至地面受伤死亡。

1. 事故发生经过及应急救援情况

2021年10月9日上午7时50分左右，南极公司项目经理彭*、执行（生产）经理钱*辉、技术负责人冉*忠、安全员朱*、班组长陈*组织曹*全、王*发、罗*江等工人在水江氧化铝公司工棚（南极公司项目部办公室）召开班前会，讲解安全事项，并由陈*安排了当日工作任务及各人员工作内容，其中曹*全、王*发、罗*江三人负责拆除溶出车间保温罐外脚手架，陈*为脚手架拆除作业现场指挥管理人员。8时左右曹*全3人拿取了安全帽、安全带、防护网（兜网）等安全防护用品后，带着作业工具前往溶出车间A组3号保温罐外架拆除作业现场，8时20分左右，三人到达现场并戴好安全帽、穿好安全带后陆续开始爬脚手架，未安设防护网，罗*江爬到脚手架上11高处水平杆处时，看见刚爬上来站在水平杆对面的还未挂安全带的曹*全（两人分别在水平杆两端，相距约3米）一脚踩空，并向前倾倒摔落至地面，曹*全摔下后面朝下趴在地上，无动静。罗*江见状大喊“完了，完了”，并给陈*（正在2号仓库接水管工地巡视）打电话报告现场情况，在下方钢架上的王*发听见罗*江呼喊后，立即下到地面，看到曹*全安全帽掉落在旁边地面，头部在出血，呼喊无应答，已失去意识。曹*全坠落后3分钟左右，陈*到达现场，并向钱*辉电话报告事故情况，随即钱*辉到达现场并拨打120急救电话，并组织现场急救，9时20分左右，水江120急救车到达现场，并立即开展现场抢救，抢救约10分钟后，120医护人员宣布曹*全死亡。

六、事故原因及性质

（一）事故原因分析

1.直接原因为安全措施不到位。

（1）物的不安全状态，南极公司未严格按照《外架搭设、拆除安全技术交底》要求在溶出车间A组3号保温罐外脚手架设置可供安全带高挂低用的挂点和防护网。

（2）人的不安全行为，曹*全在无证且现场安全措施不到位的情况下进行高处作业。

2.间接原因为企业主体责任落实不到位。

（1）南极公司安全管理不到位，一是安排无证人员进行高处作业；二是未落实现场安全防护措施，且现场管理人员未及时到位进行监护；三是认真开展安全隐患排查工作，及时发现并消除外架拆除作业事故隐患。

（2）水江氧化铝公司未认真检查该工程存在的安全隐患，并及时督促南极公司整改。

（二）事故性质

经调查取证和综合分析认定：本次事故是一起因企业主体责任落实不到位、工人违章作业导致的一般生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1.曹*全无证进行高处作业，高处作业时未按南极公司要求将安全带挂在水平横杆上，不符合南极公司项目部2021年10月9日对其进行的《外架搭设、拆除安全书交底》中第1项“架子工作业必须是持有《特种作业人员操作证》的专业架子工”及第4项“登高（2米以上）作业时必须正确佩戴合格安全带，系挂牢固，高挂低用。”的相关规定。对本次事故负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

2.陈*，作为班组长及当天拆除作业现场指挥管理人员，未及时到达溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业现场进行现场指挥管理，不符合《外架搭设、拆除安全技术交底》中第22条“卸料平台和外架拆除作业时，班组长或负责人必须在现场指挥。”的规定。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项⁷之规定，建议由区应急管理局给予其行政处罚。

3.朱*，作为南极公司项目部安全员，未认真开展安全检查工作，未及时制止和纠正溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业安全防护措施不到位、现场指挥管理人员不到位、高处作业人员无证进行高处作业的情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⁸之规定，建议由区应急管理局暂停其安全生产管理人员资格，并给予其上一年年收入百分之四十的行政处罚。

4.彭*，作为南极公司项目部经理，未有效督促检查本单位安全生产工作，未及时消除溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业安全防护措施不到位、现场指挥管理人员不到位、高处作业人员无证进行高处作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⁹之规定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之四十的行政处罚。

5.南极公司，作为生产经营单位，企业主体责任落实不到位，安排无证人员进行高处作业，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业安全防护措施不到位、现场指挥管理人员不到位的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项¹⁰之规定，建议由区应急管理局给予其行政处罚。

6.水江氧化铝公司，作为厂内外生产维修及新增工程发包单位，未及时对南极公司2021年10月9日进行的溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业存在的高处作业人员未持证上岗，现场安全措施不符合双方签订的高处安全作业证中确认的安全措施等事故隐患进行制止和纠正，不符合双方签订的《工程施工安全协议书》中第3.3条的规定。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款¹¹之规定，建议由区应急管理局给予其行政处罚。

7.戴*，作为水江氧化铝公司副总经理及安环科科长，负责公司安全生产工作的具体实施，未认真督查检查南极公司开展的厂内外生产维修及新增工程安全生产工作，未及时制止和纠正南极公司2021年10月9日进行的溶出车间A组3号保温罐外脚手架拆除作业存在的高处作业人员未持证上岗，现场安全措施不符合双方签订的高处安全作业证中确认的安全措施等事故隐患，不符合水江氧化铝公司与南极公司签订的《工程施工安全协议书》中第3.3条的规定。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局给予其行政处罚。

8.重庆市南川区工业园区管委会水江组团办事处负责水江组团辖区企业安全监管，工业园区管委会于2021年1月19日印发了《2021年度工业园区安全生产监督检查计划》，水江组团办事处按照计划开展了安全检查。截止事故发生，2021年共对重庆市南川区水江氧化铝有限公司开展了安全检查11次，查出隐患28条隐患，且均已在规定期限内整改到位。履行了监管职责，建议免于监管责任追究。

八、防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。南极公司要认真落实安全生产主体责任，严格执行安全管生产规章制度，督促从业人员认真履职，加强对施工项目的监管，建立完善的安全生产技术管理体系，并严格落实安全技术管理措施。重庆市南川区水江氧化铝有限公司要严格按照安全管理协议加强对承包单位的安全管理，严格督促、检查承包单位安全生产工作。

（二）切实提高安全检查水平，及时消除安全隐患。南极公司和水江氧化铝公司要切实认真履行各自安全管理职责，加强现场安全隐患排查力度，南极公司要对项目施工情况、认真排查并整改安全事故隐患，及时落实各项安全防范措施、纠正“三违”作业行为，对查出的安全隐患要严格落实整改措施，及时消除安全隐患。

（三）深刻吸取“10.9”事故教训。各参建单位严格遵守各项安全生产法规，加强安全基础管理工作，从人机物环法各方面排查安全事故隐患，不留管理死角，严防事故再次发生。

附件：1.重庆市南川区南极建筑安装有限公司厂内外生产维修及新增工程“10.9”高处坠落一般事故现场照片

2.重庆市南川区南极建筑安装有限公司厂内外生产维修及新增工程“10.9”高处坠落一般事故现场示意图

附件1

溶出车间A组保温罐 溶出车间A组3号保温罐

溶出车间A组3号保温罐及脚手架 坠落至地面的曹*全（目击者提供）

重庆市南川区南极建筑安装有限公司厂内外生产维修及新增工程“10.9”高处坠落一般事故现场照片

附件2

重庆市南川区南极建筑安装有限公司厂内外生产维修及新增工程“10.9”高处坠落一般事故现场示意图