南川南平“12.17”重庆嘉科电力工程有限公司一般物体打击伤害事故调查报告

2023年12月17日16时15分许，在南川区南平镇天马村11组105#塔处由重庆嘉科电力工程有限公司（以下简称嘉科公司）自主开展的水土流失覆绿项目，发生一起一般物体打击伤害事故，造成一人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的有关规定，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区发改委、区经信委、区总工会、南平镇人民政府等单位派员参加的“南川南平重庆嘉科电力工程有限公司‘12.17’一般物体打击伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定，南川南平重庆嘉科电力工程有限公司“12.17”一般物体打击伤害事故是一起工人违规作业、企业安全生产管理不善的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。

—、事故基本情况

（一）事故企业情况

重庆嘉科电力工程有限公司。该公司成立日期：2015年12月29日；营业期限：2011年11月01日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500107MA5U48AW2U；注册地址：重庆市九龙坡区科城路127号6-13号；注册资本：伍仟壹佰陆拾捌万伍仟壹佰陆拾捌元整；经营范围：许可项目：建设工程施工；发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；施工专业作业；电气安装服务；建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程监理；检验检测服务；建设工程质量检测；住宅室内装饰装修；建筑用钢筋产品生产；建筑智能化系统设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；公路管理与养护；道路货物运输（网络货运）；地质灾害治理工程施工；测绘服务；燃气燃烧器具安装、维修；餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

一般项目：土石方工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；对外承包工程；劳务服务（不含劳务派遣）；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；环境卫生公共设施安装服务；安全技术防范系统设计施工服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；工程管理服务；节能管理服务；城市绿化管理；市政设施管理；工业工程设计服务；信息系统集成服务；消防技术服务；会议及展览服务；信息技术咨询服务；住宅水电安装维护服务；普通机械设备安装服务；家具安装和维修服务；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；仪器仪表修理；通用设备修理；专用设备修理；电气设备修理；新材料技术研发；五金产品研发；机械设备研发；工程和技术研究和试验发展；五金产品制造；金属工具制造；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；通用设备制造（不含特种设备制造）；机械电气设备制造等。

（二）合同签订情况

1.2022年2月21日，国网重庆市电力公司建设分公司与中国电建集团重庆工程有限公司签订《输变电工程施工合同》，该工程名称为重庆万盛至南川（宏墙）220kV线路工程。工程地点在重庆万盛区、南川区。施工内容包括：基础工程（基础土石方）、杆塔工程、接地工程、架线工程、调试。计划工期为457天。该工程于2023年11月29日竣工，并由国网重庆市电力公司建设分公司工程启动验收委员会通过验收通电投运。

2.2022年5月25日，中国电建集团重庆工程有限公司与重庆嘉科电力工程有限公司签订了《输变电工程施工专业分包合同》，专业分包范围：重庆万盛至南川（宏墙）220kV线路工程基础施工。专业分包施工内容：重庆万盛至南川（宏墙）220kV线路工程基础施工，包含但不限于土石方、钢筋、混凝土、运输等，甲供材之外材料的购买，材料上下车、保管及场内转运和堆码，安全文明施工、安全设施配置和安拆，对外协调及配合、创优迎检等全部工序作业内容。工程档案及资料移交、工程竣工和保修、发包方或甲方委托的其他工作等。计划工期为568天。

3.2023年2月，重庆嘉科电力工程有限公司内部拟开展水土流失整治覆绿技术研究。2023年3月9日召开立项评审会通过并同意该项目研究，并于2023年12月5日开始做准备工作，2023年12月15日正式开始施工。

（三）事故发生经过

2023年12月17日8时许，当天主要作业内容为运送花籽和防尘布等，嘉科公司水土流失覆绿项目班组长卢**在104#塔处上货，并安排赵**在105#塔处监护索道运行，索道运输由104#塔方向运往106#塔方向，蒋**、田*等8人在106#塔接货下货，直至16时15分许，106#塔的工人们看到索道钢筋发生异常抖动，顺着方向看去，发现105#塔处“龙门架”倒了，于是蒋**用对讲机呼叫赵**，但无人回应，于是现场负责人刘**和106#塔的工人都赶往105#塔，到现场后发现赵**坐在倒下的“龙门架”中间，背对着106#塔方向，面部有血且朝下，腿被木桩和钢丝绳压着，有血渗出，工人呼喊赵**，其已无意识，工人们将钢丝绳和木桩撬开，轮流将其背下山，现场负责人刘**，蒋**和陈**开车将伤者送往南川人民医院，经医院抢救无效，于2023年12月17日17时47分死亡。

（四）事故现场勘查情况

事故发生在南川区南平镇天马村11组105#塔处。该施工段为山坡顶部，“龙门架”（为“门”字形，高约5米、宽约2.5米，金属材质）倾倒在地，“龙门架”中间横梁处悬挂着索道滑轮（长约20公分，宽约10公分，金属材质），105#塔索道“龙门架”顶端一侧用于固定受力的钢丝绳（直径约13mm，钢丝绳由数十根钢丝编成，钢丝绳表面有锈迹，断裂处锈蚀）已断，倾倒的“龙门架”中间有一根木桩（长约4米、直径为10公分），该木桩与“龙门架”顶部横梁平行，木桩下的土地有一块约30cm×40cm面积的血迹，深度约10公分。货物载具为蓝色圆柱体铁桶（高约45公分，直径约55公分），105#塔为货运索道中转站。

经查嘉科公司《N105-N107货运索道运输作业指导书》：索道载荷级别为1吨，平均日运输量为12.37吨，牵引索规格为13mm，承载索规格为22mm。发生事故时，索道悬挂2个运送花籽、防尘布的铁桶，未超过索道载荷量。

勘验现场时，伤者已送离现场，后经现场问询工友，查阅南川区人民医院诊断资料，综合分析得出赵**死因：连接105#塔“龙门架”的索道钢丝绳断裂处腐蚀生锈，“龙门架”发生倾倒，由于赵**站在“龙门架”下方，导致赵**鼻翼部被“龙门架”中间悬挂的索道滑轮砸中，双腿被钢丝绳和树桩砸中，经医生诊断，赵相平为多发性损伤、心跳呼吸停止、双下肢多发开放性骨折、失血性休克。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡。

赵**，男，58岁，身份证号码：5129281966********；住址：四川省武胜县**乡**村*组*号，在本次事故中死亡。

2.直接经济损失情况：

本次事故的直接经济损失1224838万元（死亡赔偿金）。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，嘉科公司现场负责人刘**及时向公司领导汇报同时拨打120并开展积极救援，组织公司车辆将伤者送往南川人民医院，在医院拨打110报警电话报告相关情况。南川区应急管理局17时30分许接到事故信息，派员立即前往人民医院、殡仪馆联系嘉科公司现场负责人了解情况，并开展事故调查相关工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场负责人刘**用对讲机通知在场的蒋**、卢**等工人前往105#塔开展救援，同时上报了公司，通知了家属，将赵**背下山后，刘**开车和蒋**、陈**将赵**送往南川区人民医院，由于伤势过重，经医院抢救无效死亡。随后，刘**和蒋**跟随殡仪馆的车将赵**送到殡仪馆。

（三）医疗救治善后情况

2023年12月17日，赵**被送往南川区人民医院，因伤势过重抢救无效死亡。嘉科公司副总经理龙*与死者家属进行协商，2023年12月20日经双方同意达成赔偿协议，由嘉科公司赔偿死者家属1224838元。嘉科公司按照赔偿协议已赔偿624838元，死者家属提供相关资料协助嘉科公司取得被保险人权益后，嘉科公司赔付剩下600000元。

（四）应急处置评估

    事故发生后，嘉科公司立即启动事故应急预案，施工现场负责人刘**立即赶赴现场，积极组织人员利用自身设备开展自救，并用自备车辆将伤者及时送往医院进行抢救和救治。嘉科公司积极处理善后事宜，对死者家属进行了赔偿，未造成不良影响。

三、事故发生原因

（一）直接原因

（1）人的不安全行为。嘉科公司工人赵**在105#塔监管货运索道运行情况过程中，未严格遵守公司《N105-N107货运索道运输作业指导书》，违规站在正在运行的“龙门架”下方。

（2）物的不安全状态。嘉科公司架设的货运索道约三个月未使用，嘉科公司未严格执行本公司《N105-N107货运索道运输作业指导书》对索道维护措施，已锈腐的钢丝绳未更换继续使用发生断裂，导致了此次事故。

（二）间接原因

嘉科公司作为货运索道建设和使用单位，未严格落实安全生产主体责任：

（1）未严格执行本公司《N105-N107货运索道运输作业指导书》，未见索道运行调试、验收检查表、维护保养检修记录等资料。

（2）未开展安全隐患排查，开工后，无任何隐患排查记录。

（3）未有效开展安全教育培训，教育培训开展后，没有确保工人熟悉且掌握相关作业规程。

四、事故单位的管理情况

重庆嘉科电力工程有限公司制定了安全生产责任制、安全管理规章制度、安全生产事故应急预案、《N105-N107货运索道运输作业指导书》，开展了安全教育培训、安全技术交底。但存在以下问题：

一是公司内部管理混乱，嘉科公司水土流失整治覆绿技术研究项目有书面资料佐证由龙*担任项目负责人，但口头通知杨*负责，杨*因手头有其他工作，公司另安排刘**负责该项目，负责人变动无公司文件通知。二是未开展安全隐患排查，施工开工后，未对施工现场和施工设备进行检查，未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除施工事故隐患。三是未开展设施设备维护保养，本次事故中所使用的货运索道系上一工程使用后未拆除的设施设备，该索道未使用三个月左右，嘉科公司新项目开工后，未对该索道进行维护和检修，按照嘉科公司《N105-N107货运索道运输作业指导书》，试运行应填写运行调试、验收检查表，但未做任何相关记录，未开展隐患排查、货运索道维修，无任何检查、检修记录，未履行企业主体责任。四是安全教育培训效果不好，虽开展安全教育培训，但未确保员工熟悉、掌握相关操作规程。

五、相关监管部门和单位履职调查情况

南平镇人民政府制定了《2023年度安全生产监督检查工作计划》。南平镇经发办制定了第一至第四季度安全生产执法检查计划，第一季度开展19次执法检查，第二季度开展16次执法检查，第三季度开展19次执法检查，第四季度开展16次执法检查，其中全年对重庆嘉科电力工程有限公司检查4次。全年召开行业安全生产会议、重点项目安全会、企业安全生产风险研判会共15次。但还是存在以下问题：

（1）南平镇经发办第二季度未严格按照执法计划检查，计划4月检查重庆嘉科电力工程有限公司，但实际检查是5月。

（2）南平镇经发办全年会议记录均无照片和签到册等佐证资料，只有会议内容的记录。

六、责任分析及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员（1人）

重庆嘉科电力工程有限公司工人赵**违规站在“龙门架”下方，未遵守《N105-N107货运索道运输作业指导书》8－安全管理措施（4）。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，本应追究其责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位（1家）

重庆嘉科电力工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任：一是公司内部管理混乱，二是未开展安全隐患排查，三是未开展设施设备维护保养，四是未有效开展安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款之规定。重庆嘉科电力工程有限公司对本次事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节9.1序号3的规定，建议由南川区应急管理局对重庆嘉科电力工程有限公司处三十万元以上四十万元以下罚款的行政处罚。

（三）建议行政处罚的事故有关责任人员（2人）

1.龙*，重庆嘉科电力工程有限公司副总经理，全面负责公司工程项目的生产、经营和安全管理工作。嘉科公司的水土流失整治覆绿技术研究项目从开始到事故当天，龙*都未到过该项目现场，未督促、检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，龙斌对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节9.1序号3的规定，建议由南川区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.刘**，重庆嘉科电力工程有限公司水土流失覆绿研究项目现场负责人。未对货运索道的检修、维修、试运行进行监督，未对施工现场的安全隐患进行检查，未将相关检查记录如实记录。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款，刘**对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节9.1序号3的规定，建议由南川区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

（四）对公职人员的处理建议

朱**，男，南平镇人民政府经发办工作人员，负责经济普查、工程协调、对所管项目的安全生产进行监管。日常工作不够细致，第二季度检查计划中，计划4月检查重庆嘉科电力工程有限公司，但实际检查为5月，未严格按照执法计划检查。全年会议记录均无照片和签到册等佐证资料，只有会议内容的记录。建议由南平镇人民政府按照干部管理权限对其进行处理。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）重庆嘉科电力工程有限公司

严格落实企业安全生产主体责任。重庆嘉科电力工程有限公司应当深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格执行本单位规章制度，人事变动及时做好人员调整相关工作；建立并完善隐患排查台账，加强对本企业安全生产状况的监督；定期对设施设备进行检修、维修，并如实做好相关记录；加强员工安全教育培训，督促员工严格遵守公司各项规章制度和操作规程，确保安全教育培训有实效。

（二）南平镇人民政府

严格落实属地责任。压实各方责任，狠抓工作落实。针对各项工作，要做实做细；优化执法方式，规范行政执法的程序、执法文书的使用，要进一步加强执法能力的提高，对于企业的检查，要做到能发现问题，坚决杜绝“走马观花”式执法检查，服务并帮助企业整改隐患，切实保障人民群众生命财产安全。

                        南川南平重庆嘉科电力工程有限公司“12.17”一般物体打击伤害事故调查组

                                        2024年2月24日