南川东城重庆龙岩特种烧结铝有限公司“3·16”一般高处坠落事故调查报告

2024年3月16日09时05分，东城街道龙岩河社区重庆龙岩特种烧结铝有限公司（经核实该公司用地属于工业园区范围，但是非工业园区管理企业，未登记入园协议）发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元（含一次性死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、交通费等）。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，成立由区应急局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区经信委、东城街道办事处等单位派员参加的南川东城重庆龙岩特种烧结铝有限公司“3·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），调查组下设综合组、技术组、管理组，同时邀请区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。

事故调查通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

调查认定南川东城重庆龙岩特种烧结铝有限公司“3·16”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）   事故单位情况

重庆龙岩特种烧结铝有限公司，法定代表人徐**，注册资本贰佰万元；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915001197093984317，登记地址：重庆市南川区东城街道办事处北固永生桥；经营范围：一般项目：建筑材料销售；轻质建筑材料销售；轻质建筑材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；烧结铝熟料、氢氧化铝制造、销售；煤炭、速凝剂石膏制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司于2021年1月因资金问题和疫情影响而停产准备股权转让，2021年11月股权转让完毕至今仍未复工复产，且目前该公司用地主要用于出租，现承租有重庆市南川区天垒建材加工有限公司和张耀家具厂，该公司10名工人主要工作是对厂房进行日常维护。

（二）事情发生经过

2024年3月初，因准备将空仓库转租给重庆坊正环保科技有限公司，重庆龙岩特种烧结铝有限公司副厂长李*安排了黄**等工人拆除仓库旁活动板房等工作，3月14日李*到上海出差购买设备，3月15日，李*通过微信安排黄**等工人第二天拆除活动板房和彩钢棚等工作。3月16日8时许，班组长黄**带领田**和易**在厂里拆除木托盘仓库和活动板房中间搭建的彩钢棚，易**先到彩钢棚顶水槽旁拆棚，黄**和田**2人通过楼梯攀爬至挨着活动板房的彩钢棚顶部手动拆除彩钢棚。9时许，易**在拆除一块彩钢棚时身体失去平衡坠落至地上，黄**等人立即到现场查看情况，看见易**侧躺在地上，有呼吸，随后韦**赶到现场拨打120急救电话。9时54分，田**随120急救车一起将易**送至南川区人民医院抢救，12时许，人民医院医生宣布易**经抢救无效死亡，后东城派出所民警联系殡仪馆将死者运至南川区殡仪馆。

（三）事故现场勘查情况

事故地点位于重庆龙岩特种烧结铝有限公司木托盘仓库和活动板房中间搭建的彩钢棚下，彩钢棚高5米左右，人员坠落位置现场地上有血迹，有一块长约6米的彩钢棚斜倒在彩钢棚的架子上，彩钢棚上无任何保护装置，后经询问，易**在拆除彩钢棚过程中未系安全带。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者基本情况（1人）

易**，男，1964年1月10日出生，居民身份证号码5123**********0919，户籍地重庆市南川区********，2008年3月和重庆龙岩特种烧结铝有限公司签订劳动合同至今，2024年3月16日因在作业过程中受伤，后经抢救无效死亡。

2.直接经济损失情况。

本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用90万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，重庆龙岩特种烧结铝有限公司现场工人报120急救中心和厂管理人员，120急救中心报区卫健委，卫健委抄送各相关单位。接事故报告后，区应急管理局、东城街道办事处、区公安局及工业园区管委会等单位立即赶赴现场开展事故处置工作，并督促企业积极做好死者家属安抚工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，重庆龙岩特种烧结铝有限公司现场工人韦**立即拨打120急救，现场工人田**和120急救中心人员一起将易**送至南川区人民医院救治，由于伤势过重，经南川区人民医院抢救无效死亡，后将易**送往南川区殡仪馆。

（三）医疗救治善后情况

2024年3月16日9时50分许，易**被送往重庆市南川区人民医院，由于伤势过重，经南川区人民医院抢救无效死亡。重庆龙岩特种烧结铝有限公司法人徐**与死者家属进行协商，2024年3月21日经双方同意达成赔偿协议，由重庆龙岩特种烧结铝有限公司赔偿死者家属90万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，重庆龙岩特种烧结铝有限公司立即组织人员和医院人员一起将伤者送往医院进行抢救和救治，随后公司管理人员立即赶赴医院了解相关情况并全力救治伤者。经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

从业人员易**安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，作业时未按规定使用安全带，在无有效的安全防范措施下冒险作业，致其高处坠落，系本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.重庆龙岩特种烧结铝有限公司，未严格落实安全生产主体责任：

（1）在组织施工过程中，未落实安全生产主体责任，作业现场安全管理工作缺失。未严格落实重庆市龙岩特种烧结铝有限公司《生产现场管理制度》第一款第14条[1]的规定。

（2）未严格管理，致使无特种作业操作证（高处作业）人员(易**)高处作业，现场管理人员未及时发现并消除事故隐患。 

（3）安全教育培训缺失，未对施工人员进行安全教育培训、安全技术交底，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的操作技能。

四、相关监管单位安全履职调查情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。2022年8月5日重庆市南川区安全生产委员会办公室印发《重庆市南川区安全生产管理委员会办公室关于贯彻落实国务院安全生产“十五条硬措施”切实加强工贸行业安全管理工作的通知》，重庆龙岩特种烧结铝有限公司未达到规模以上工业企业，不涉及“四涉—有限—使用”，乡镇（街道）主要履行监管职责。经查阅相关资料，事故调查组认为东城街道办事处制定了安全监管检查计划，并按照计划开展了检查，排查消除安全隐患并落实整改，定期召开安全工作例会。未发现东城街道办事处及相关监管人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的个人

1.易**，重庆龙岩特种烧结铝有限公司杂工，安全意识淡薄，未取得高处作业证而从事高处作业，未正确佩戴和使用劳动防护用品。对事故发生负有主要责任。本应移交司法机关追究刑事责任。鉴于易**在事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.重庆龙岩特种烧结铝有限公司，未严格落实安全生产主体责任：一是安全教育缺失，未对施工人员进行安全教育培训；二是未严格审核施工人员施工资质，致使无特种作业操作证（高处作业）施工人员(易**)上岗作业；三是工程现场管理缺失，未落实公司生产现场管理制度，现场管理人员未在现场监督施工，未如实告知拆除板房、彩钢棚等作业的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对事故发生负有责任。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]、第三十条第一款[3]、第四十四条第一款[4]的规定，该公司在事故发生后积极主动救治伤者，立即消除隐患，后期善后处置时主动与死者家属协商，妥善处置，未造成负面社会舆论的危害后果应当从轻或者减轻处罚。建议南川区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]和《重庆市安全生产行政处罚载量基准》第六条第二项[6]、第九条第（二）项[7]的规定，对其处罚款30万至50万元的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

1.曾**，重庆龙岩特种烧结铝有限公司厂长，负责公司全面工作，安全生产第一责任人，未落实本单位的安全生产教育和培训计划，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项[8]的规定，曾**对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）[9]项之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入40%的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）重庆龙岩特种烧结铝有限公司。深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全教育培训，制定具体有针对性的安全教育培训计划，严格按照计划实施，并对培训内容进行考核，确保培训取得实际成效，切实提高从业人员安全生产意识。加强特种作业人员资格审核，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。主要负责人和安全生产管理人员要严格按照要求履行职责，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

（二）东城街道办事处。组织开展辖区内工贸行业安全专项检查，督促各单位落实安全生产主体责任，加大风险识别预控和隐患排查力度，加强重点环节、重点部位、重要时段的安全管控。对于停工停产企业及时了解企业管理情况及企业运行情况，加强工贸行业安全监管，提高基层巡查管理力度，切实消除事故隐患。督促各企业加强一线施工作业人员的安全培训教育和技术交底，严格制定施工方案组织施工，确保施工过程安全有序。

[1]《生产现场管理制度》第一款第14条 高空（2m以上）作业，必须戴好安全帽，系好安全绳，穿好安全带，并有专人监护；违者一次罚款100元。

[2]《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》 第三十条  生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 

[4] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[6]《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第六条 本裁量基准根据安全生产违法行为的次数、涉事单元、持续时间、违法所得、过错性质、危害后果等因素，将裁量阶次划分一档、二挡、三挡，对应的裁量幅度分别为从轻、一般和从重处罚，罚款数额执行《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十六条规定：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%-70%实施行政处罚（不包含本数）；

[7]《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九条 当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

[8]《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

[9]《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。