南川重庆铝器时代科技有限公司“2·8” 一般机械伤害事故调查报告
目 录
（一）重庆南川工业园区管委会（龙岩组团）
（二）重庆市南川区经济信息委
（三）重庆市南川区应急管理局
（二）建议不予责任追究的人员（1人）
南川重庆铝器时代科技有限公司“2·8”
一般机械伤害事故调查报告
2025年2月8日18:39许，南川区工业园区重庆铝器时代科技有限公司发生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失1663123.2元。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，经南川区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、区政府办公室、区公安局、区经济信息委、区总工会、区工业园区管委会等单位派员组成的“南川重庆铝器时代科技有限公司‘2·8’一般机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”）负责事故调查工作，调查组下设综合组、管理组、技术组，同时邀请区纪委监委和区检察院派员参加，共同负责开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议和事故整改防范措施建议。
经调查认定，南川重庆铝器时代科技有限公司“2·8”一般机械伤害事故是一起因工人违规作业、企业安全生产管理不善而造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
（一）事故企业情况
重庆铝器时代科技有限公司，该公司成立日期：2018年05月23日；营业期限：2018年05月23日至永久；公司类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会信用代码：9150**********AF6D；注册地址：重庆市南川区****号；注册资本：叁仟万元整；经营范围：许可项目：道路机动车辆生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：新型建材、铝合金新材料研发；铝合金产品相关技术服务；生产、销售：铝材、铝合金材、金属材料（不含稀贵金属）、汽车配件；货物进出口，集装箱制造，金属结构制造，模具制造，智能基础制造装备制造，汽车零部件及配件制造，高铁设备、配件制造，铁路机车车辆配件制造，机动车改装服务，工业自动控制系统装置制造，机械零件、零部件加工，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
1.安全管理机构设置情况
任命陈**为公司总经理，负责重庆铝器时代科技有限公司相关管理工作；任命席**为公司副总经理（席**为公司实际负责人）兼一期托盘车间负责人，生产经营小组组长李*、安环部负责人郝*、设备部负责人张**、品质部负责人程**、物流计划部负责人赵*、挤压车间负责人王*、二期托盘车间负责人丁*，各部门负责人实行一岗双责的原则。
2.安全管理制度建立情况
重庆铝器时代科技有限公司制定了《安全生产组织机构和责任管理制度》《隐患排查治理与安全风险管理制度》《安全事故责任追究制度》《消防安全管理制度》《兼职安全员管理制度》《员工反“三违”管理手册》《龙门CNC操作规程》等。
3.安全教育培训情况
2024年4月1日，重庆铝器时代科技有限公司与袁**签订劳动合同，对其开展了三级安全教育培训，为普工，主要从事摩擦焊作业，由于工作需要，公司对袁**进行转岗调整从事龙门机作业，2024年12月31日对其进行转岗培训，但转岗培训流于形式，培训记录表无记录人和验证人签字，未如实详细、准确记录培训考核结果。
4.设备管理情况
涉事机器为型材CNC复合加工中心，是使用计算机进行数值控制的加工中心，以下简称龙门机，型号：PHE-CNC3020，该设备有合格证明书。能自动从事金属表面加工，不适合从事非金属材料的切削工作。据查，重庆铝器时代科技有限公司设备部管理人员清楚该设备带有行程开关（该装置开启时，CNC设备在运行过程中，防护门被打开时内部设备会停止并报警），但行程开关未开启，直至事故发生前，未上报公司领导。后经问询调查，工人都反映龙门机一直处于运行过程中防护门被打开时内部设备不会停止的状态，厂内一百余台龙门机均未开启行程开关。
事故现场位于一期托盘车间PU4产线，设备类别为型材CNC复合加工中心，编号为14，型号：PHE-CNC3020。该设备长约4米，高约2米，宽约3米，防护门上有风险提醒、安全注意事项、操作规程等标识标牌。袁**在防护门内左侧，被机械轴和换刀臂挤压，面朝机械主轴。主轴和换刀臂内侧以及换刀臂下方设备有血迹和铝屑，机床有未加工完的铝板，高压气枪掉落在防护门内部左侧的地面。
（五）人员伤亡及直接经济损失
1.死者基本情况（1人）
袁**，男，汉族，27岁，身份证号码：5003**********4237，家庭住址：重庆市南川区****号。
2.直接经济损失情况。
本次事故的直接经济损失主要为死亡补助金、抚养人生活费、生活困难费、丧葬费等直接经济损失共计1663123.2元。
事故发生后，重庆铝器时代科技有限公司立即启动了应急预案，各层级人员及时上报了事故信息，公司主要负责人接报之后，立即安排人员给工业园区报告，组织职工开展自救，将伤者送到医院抢救同时拨打110。南川区应急管理局、工业园区管委会、区经济信息委接报后，第一时间赶赴事故现场开展工作指导。
事故发生后，周**召集林屿等人将袁**从龙门机设备内抬出来，线长尤**赶到现场，安排周**用自有车辆将袁**送往南川区人民医院，同时电话报告安环部主管郝*，郝*立即拨打120和医院沟通开启快速抢救通道。
19时左右，周**、尤*等人开车将袁**送到南川区人民医院，医院急诊科对袁**进行了救治，20时许，急救医生宣布袁**死亡。在工业园区管委会的协同配合下，重庆铝器时代科技有限公司和死者家属进行协商工作，于2月9日达成赔偿协议，赔偿金额为1663123.2元。
事故发生后，重庆铝器时代科技有限公司立即启动事故应急预案，积极救治伤者，并妥善处置了善后事宜。区应急管理局、工业园区管委会、区经济信息委接报后，立即组织人员赶赴事故现场指导应急救援和善后处置工作，未造成负面舆情。
三、事故原因分析
1.人的不安全行为：龙门机工袁**安全意识淡薄，未按照《龙门CNC操作规程》第九条[1]的规定进行作业，在龙门机运行过程中，打开防护门违规进入设备内部吹铝屑，被挤压在机械轴和换刀臂之间受伤，经抢救无效死亡。
2.物的不安全状态：14号型材CNC复合加工中心（龙门机）行程开关长期未使用，导致防护门打开后，其内部设备仍在运行。
（二）间接原因
重庆铝器时代科技有限公司，未严格落实安全生产主体责任：
1.安全隐患排查不实不细，日、周、月排查过程中，均未排查出行程开关长期未开启的隐患，风险研判不到位，未研判到龙门机行程开关未使用，且未采取针对性的措施。
2.未如实记录安全教育培训，对转岗员工的培训未进行考核且无人员记录培训、考核结果。
（一）重庆南川工业园区管委会（龙岩组团）。履行属地安全监督管理工作，园区按照《2024年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文〔2024〕5号）和《2025年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文〔2025〕5号）对辖区企业开展安全检查，2024年11月至2025年2月共检查企业73次，其中对重庆铝器时代科技有限公司开展安全检查2次，发现隐患4条均已现场整改。组织召开研究安全生产工作会8次。
经调查，未发现重庆南川工业园区管委会（龙岩组团）及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
经调查，未发现重庆市南川区经济信息委及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）重庆市南川区应急管理局。履行工贸行业安全监督管理工作。2024年11至2025年1月工贸科共检查33家企业，查出隐患共116条并下达责令限期整改书，隐患均已定期复查整改完毕。工贸科按照《2024年安全生产监督检查计划》对重庆铝器时代科技有限公司开展2次检查，查出隐患5条，均下达责令限期整改指令书。2024年11月-2025年1月组织召开安全会议3次。
经调查，未发现重庆市南川区应急管理局及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
袁**，安全意识淡薄，违反操作规程进行14号龙门机设备内部作业，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于刑事责任追究。
陈**，组织制定并落实了《安全生产组织机构和责任管理制度》、《隐患排查治理与安全风险管理制度》等安全管理制度，2024年至事故发生日，带队进行了13次月度安全检查，并对发现的问题逐一整改到位，组织召开安全例会12次，开展了风险研判，对研判出的风险采取了针对性措施，2024年部署安全生产必要投入358.5万元，组织参与本单位应急救援演练2次，发生事故及时安排救援、上报有关部门、积极处理善后事故，未造成不良影响。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议（1家）
重庆铝器时代科技有限公司，未严格落实安全生产主体责任。一是未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，是风险分级管控不全面，龙门机入厂运作以来，行程开关未使用，防护门开启且内部设备仍在运行的风险一直存在，各部门均未排查出该隐患；二是安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训考核结果，对转岗工人进行培训后未考核确认其是否培训合格就上岗作业。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款[2]、第四十一条第一款和第二款[3]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[4]，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》9.1.10[5]，建议由区应急管理局对重庆铝器时代科技有限公司处50-55万行政罚款。
（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议（4人）
1.席**，重庆铝器时代科技有限公司副总经理兼一期托盘车间负责人。其为铝器时代实际负责人，未严格落实生产安全事故隐患排查和风险管控。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[6]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[7]的规定，建议由区应急局对其处上一年年收入40%的行政处罚。
2.张**，重庆铝器时代科技有限公司设备部部长。主持设备部全面工作，依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[8]和重庆铝器时代科技有限公司《安全生产组织机构和责任管理制度》第五条第（一）项[9]，其未履行全员安全生产责任本部门业务范围内的安全生产职责，未认真落实隐患排查治理制度，安全检查不实不细，季度、年度检查均未排查出龙门机行程开关长期未使用。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[10]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准（试行）》9.1.10之规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入23-27%的行政处罚
3.郝*，重庆铝器时代科技有限公司安环部主管。日常安全检查中对违规作业人员进行了处罚，但未排查出龙门机行程开关未使用。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[12]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准》9.1.10之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证一个月，并由区应急管理局对其处上一年年收入23-27%的行政处罚。
4.尤*，重庆铝器时代科技有限公司PU4生产线线长。知晓龙门机运行期间防护门可随意打开，未将此状况作为隐患如实记录上报；作为现场安全管理人员，未督促工人严格遵守《龙门CNC操作规程》第十九条[13]的规定，白班工人在14号龙门机运行过程中离岗开会。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项和第（六）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准》9.1.10之规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入23-27%的行政处罚。
（五）其他处理意见
程**，重庆铝器时代科技有限公司安全员。未严格落实隐患排查治理制度，日常安全巡查不实不细，未排查出龙门机行程开关未使用；未认真检查各部门人员培训情况，人员转岗培训记录表无管理人员签字确认直接上岗工作。建议由重庆铝器时代科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
邓*，重庆铝器时代科技有限公司安全员。未严格落实隐患排查治理制度，日常安全巡查不实不细，未排查出龙门机行程开关未使用；未认真检查各部门人员培训情况，人员转岗培训记录表无管理人员签字确认直接上岗工作。建议由重庆铝器时代科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
周**，重庆铝器时代科技有限公司PU4生产线班长。未如实记录转岗人员培训记录，建议由重庆铝器时代科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
余*，重庆铝器时代科技有限公司PU4生产线普工（操作龙门机加）。在龙门机运行过程中，未关闭设备离开去开会，违反了《龙门CNC操作规程》第19条之规定，建议由重庆铝器时代科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
陈**，重庆铝器时代科技有限公司PU4生产线普工（操作龙门机）。在龙门机运行过程中，未关闭设备离开去开会，违反了《龙门CNC操作规程》第19条之规定，建议由重庆铝器时代科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
（一）重庆铝器时代科技有限公司要严格落实企业安全生产主体责任。一是企业各部门要落实好一岗双责，进一步加强隐患排查和风险研判，严肃处理工人违规行为，同时清查设备本身存在的隐患。二是要加强对从业人员的安全教育培训，并督促员工遵守各项安全生产规章制度和操作规程，让一线员工“知风险、明职责、会操作”，同时确保设施设备安全可靠
（二）各监管单位要从严从细开展安全检查。各监督管理单位要深入一线，认真仔细开展安全检查；特别要加强对企业转岗人员培训资料台账、培训效果的检查，未培训合格人员严禁上岗。
（三）各单位要深刻吸取“2·8”事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。要认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，督促企业建立健全各类安全生产规章制度和岗位操作规程，严防事故再次发生。
[1]《龙门CNC操作规程》第九条：上下件时，应停止机器运转，并注意工件与刀具间保持适当距离。机器运转中，请勿任意打开防护门，以免人员受伤。
1《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[3]《安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[4]《安全生产法》发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款。
[5] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》9.1.10：死亡1人，重伤0人，直接经济损失不满300万元处50-55万元。
[6]《安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
7《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[8]《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
[9]重庆铝器时代科技有限公司《安全生产组织机构和责任管理制度》第五条：设备部除履行业务部门通用安全职责外，还应履行以下职责：（一）组织做好公司生产、环保设施设备的安全管理工作。
[10] 《安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[11]《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[12]《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[13]《龙门CNC操作规程》第十九条：设备开动时，严禁操作者离开岗位或托人代管。
