南川水江四川蓝博天建筑工程有限公司 “4.21”一般其他伤害事故调查报告
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2025年4月21日08时25分许，四川蓝博天建筑工程有限公司一名工人在重庆市中涪南热电有限公司厂区篮球场旁小花园内进行冲洗雨污水井作业时，发生一起其他伤害事故，致使该名工人头部受伤送医，并于2025年5月2日11时许死亡，直接经济损失约127.352万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》的规定，经南川区人民政府授权成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区经济信息委、区总工会、区工业园区管委会、水江镇人民政府等单位派员组成的“南川水江四川蓝博天建筑工程有限公司‘4·21’一般其他伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），同时邀请南川区纪委监委、区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故原因提出了事故整改防范措施建议。
经调查组调查认定，南川水江四川蓝博天建筑工程有限公司“4·21”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
—、事故基本情况
1.四川蓝博天建筑工程有限公司。成立日期：2022年06月06日；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91511303MABN9YDB2A；法定代表人：杨*；注册地址：四川省南充市高坪区蓝天路1号一号楼；注册资本：贰佰万元整；经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程勘察；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑材料销售；地质灾害治理服务；基础地质勘查；园林绿化工程施工；土石方工程施工；工程管理服务；机械设备租赁；建筑装饰材料销售；建筑砌块销售；五金产品批发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2024〕004770，有效期至2027年4月18日。建筑业企业资质证书编号：川劳备511301106号，资质类别及等级：施工劳务不分等级（2022-06-13），有效期至2027年06月13日。
2.重庆市中涪南热电有限公司。成立时间：2015年07月17日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：915001193459364459；法定代表人：刘**；注册地址：重庆市南川区水江镇大燕居委3、4、5组；注册资本：叁亿元整；经营范围：许可项目：货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：电力的生产、销售；电力设备、机电设备、环境污染防治设备的生产、销售，再生资源加工，再生资源销售，石灰和石膏制造，石灰和石膏销售，热力生产和供应，煤炭洗选，煤炭及制品销售，非金属矿及制品销售，机械设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年12月24日，重庆市中涪南热电有限公司与四川蓝博天建筑工程有限公司签订了《2025年日常临时性劳务用工合同》（合同编号：SBGL-2024-002）以及《2025年日常临时性劳务用工合同技术协议》、《2025年日常临时性劳务用工合同安全协议》、《2025年日常临时性劳务用工合同廉洁协议》等附属协议。该合同约定项目范围：机组日常运行辅助零星劳务，包括配合物资仓库及办公区域内物资转运、锅炉放渣等固废区域卫生清理、煤场煤炭清理；厂区建构筑物修缮整改，主要是指对厂区建构筑物进行修补、加固、养护、改善，包括门窗、厕所等临时性维修；非生产性设施修复，主要是指对厂区各生产辅助设施进行修复，以确保正常使用功能，涉及区域包括厂区道路、围墙、边坡、水管沟、水池等生产辅助设施；配合生产设施设备临时整改、零星防腐、应急抢修；新建、改建、扩建项目，主要是指根据生产实际需要进行的零星的总价不超过5万元的土建零星工程项目等；公司临时安排的其他工作。项目服务期为1年（2025年1月1日起至2025年12月31日止）。
2025年4月19日，重庆市中涪南热电有限公司对厂区开展隐患排查，发现有雨污水井堵塞等安全隐患，遂要求四川蓝博天建筑工程有限公司对相关问题隐患进行治理。2025年4月19日，四川蓝博天建筑工程有限公司项目经理项**根据工作安排，向重庆市中涪南热电有限公司设备管理部申请有限空间作业票、厂区雨污水井清理工作票。重庆市中涪南热电有限公司按照相关要求，对雨污水井进行了有毒有害气体的检测，审核了作业安全防范措施，签发了有限空间作业票、厂区雨污水井清理工作票。任命项**为工作负责人，冉**、李**等两名工人为作业人员，计划施工时间为2025年4月19日至4月25日。同时，项**安排卢**（临时招募）、左**（临时招募）、李**去清理建构筑物顶上的积垢，安排金**（临时招募）、张**（临时招募）、王**去清理干煤棚旁水沟内的煤炭。后因卢**恐高，项**就停止了房顶清理的工作，将卢**、李**、李**等3人分为一组，去清理3号门岗旁的雨污水井。
2025年4月21日07时30分许，项**叫冉**安排卢**、李**、项*等3人清理倒班楼附近的雨污水井。08时15分许，三人来到作业现场。项*将2根消防水带接到消防栓上，每根水带的枪头都绑上一根直径2.5公分，长3米的塑料水管，再将两根水带的枪头分别伸入篮球场旁边小花园里的雨污水井排水管和倒班楼前花园里的雨污水井排水管（两个雨污水井距离约10米），最后让卢**打开消防栓，开始冲洗。因卢**觉得污水恶心，项*和李**就叫她对篮球场旁边小花园里的雨污水井进行看护，看该雨污水井里的水是否溢出。项*和李**则到倒班楼前花园里的雨污水井进行冲洗。
08时25分许，正在作业的项*忽然看到卢**双手抓住塑料管和消防水带，水带里的水朝天喷出，卢**向后摔倒在人行步道上。项*立即跑去关闭消防栓，并叫李**上去查看卢**的情况。李**跑过去呼喊卢**，卢**平躺在人行步道上，已经没有了意识，双手在胸前抱着水带和塑料水管，头上戴着遮阳帽，安全帽在遮阳帽上方且歪在其头部右侧，帽绳系在下巴处，脸上戴着口罩。李**就将卢**胸前抱着的水带和塑料水管取开，赶过来的项*将卢**的口罩解开，看见其鼻子里有少量血液流出。项*立即将情况电话告知了项目经理项**，项**立即赶往现场。
08时29分许，重庆市中涪南热电有限公司安全环保部经理熊**赶到现场后立即拨打了120急救电话。08时45分许，120急救车赶到现场开展急救，随后将其运送至南川区人民医院进行救治。经南川区人民医院诊断，卢**开放性颅脑损伤特重型、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅骨骨折、失血性休克，于当日入住重症医学科。2025年5月2日，卢**家属放弃继续治疗，要求出院，当日11时许，卢**死亡。
事故现场位于重庆市中涪南热电有限公司厂区篮球场旁小花园内的雨污水井。该雨污水井井口直径约0.7米，深0.9米，井下有2根直径约0.2米的排污水管；井口边缘距小花园边缘约1.05米，花园临边路沿石高约0.16米，卢**倒地位置在小花园旁水泥路面的人行步道上，距井口约4米，其头部下方地面有红褐色血迹。
勘验现场时，现场人员已全部撤离，伤员已被送医救治。后经查看视频监控和调查询问现场作业人员，卢**在未关闭消防栓的情况下，取出雨污水井下的消防水带，高压水喷射产生的后坐力导致其失稳，致使卢**摔倒在小花园旁的人行步道上受伤。
卢**，女，52岁，身份证号码：5123**********422X，住址：重庆市**区**镇**村**组，系四川蓝博天建筑工程有限公司临时招募人员，主要从事零星劳务工作。2025年4月21日作业过程中摔倒受伤，后于2025年5月2日11时许死亡。
2.直接经济损失情况：
本次事故的直接经济损失主要为医疗费、丧葬及善后赔偿费用127.352万元。
二、事故应急处置情况
事故发生后，四川蓝博天建筑工程有限公司立即向重庆市中涪南热电有限公司报告，中涪南公司安全环保部经理熊**第一时间赶赴现场进行处置，拨打120急救电话。同时，立即向水江镇人民政府、工业园区管委会、区经济信息委、区应急管理局报告相关情况。区应急管理局接报后，立即组织相关单位人员赶赴现场，查看监控并开展事故调查相关工作。
事故发生后，四川蓝博天建筑工程有限公司积极对卢**开展救治。4月21日至5月1日卢**住院治疗期间，共计花费93520元。5月2日，卢**死亡后，该公司法定代表人杨*同卢**家属就善后赔偿进行协商，最终达成一致，赔偿死者家属118万元，并签订了人身损害赔偿协议书。
事故发生后，四川蓝博天建筑工程有限公司、重庆市中涪南热电有限公司等项目管理人员及时赶赴现场，积极组织开展救援，采取了急救措施，并将卢**送往医院抢救，事故应急处置得当。区应急管理局、区工业园区管委会、区经济信息委等单位接报后立即派员赶赴现场，及时开展事故调查相关工作，未造成社会不良影响。
三、事故发生原因
通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：
卢**安全意识淡薄，在未关闭消防栓的情况下，取出雨污水井下的消防水带，高压水喷射产生的后坐力导致其失稳，致使卢**摔倒受伤，并于2025年5月2日死亡。
四川蓝博天建筑工程有限公司未严格落实安全生产主体责任：
2. 未对临时招募人员开展安全教育培训。违反了公司编制的《2025年日常临时性劳务用工四措两案》中第三点“施工安全措施”第一条[1]的要求，未对卢**等4名临时招募人员进行安全教育培训并考试合格，就安排卢秀容等4人上岗作业。
四、相关单位安全管理情况
四川蓝博天建筑工程有限公司作为承包单位，建立了安全管理机构，编制了《2025年日常临时性劳务用工四措两案》，制定了《项目部安全生产制度》，每日填写了工作日志，每周召开了安全工作例会并做了记录，对公司员工进行了三级安全教育培训并购买了保险。但该公司未制定清理雨污水井的安全操作规程；违反了《2025年日常临时性劳务用工四措两案》中第三点“施工安全措施”第一条的要求，未对卢**等4名临时招募人员进行安全教育培训并考试合格，就安排卢**等4人上岗作业。
重庆市中涪南热电有限公司作为发包单位，对外委单位的资质进行了查验，签订了合同和安全协议，对从业人员开展了三级安全教育培训，设立了安全管理机构，配备专职安全管理人员5名，制定了《安全生产责任管理制度》等安全管理制度和年度培训计划，层层签订了年度安全目标责任书，开展了日周月隐患排查治理，整改220条。公司每月对外委单位开展专项检查，2025年1月至事故发生前，该公司召开安全环保例会4次，安委会2次，开展风险研判2次，公司董事长带队安全检查2次，总经理带队安全检查4次，开展公司级应急演练2次。据查，2024年4月19日，重庆市中涪南热电有限公司对四川蓝博天建筑工程有限公司临时招募的卢**等4名工人，进行了入厂前的安全技术交底，并告知该公司项目经理项**，该4名工人须在4月21日参加入职前的安全教育培训并考核合格后，方可上岗作业。同时，重庆市中涪南热电有限公司在作业开始前签发了有限空间作业票、厂区雨污水井清理工作票，对雨污水井进行了有毒有害气体的检测，审核了作业安全防范措施。
经调查，针对此次事故，未发现重庆市中涪南热电有限公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
五、相关管理部门和单位履职调查情况
履行属地安全监督管理工作，园区按照《2025年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文〔2025〕5号）对辖区企业开展安全检查，2025年1月至2025年4月共检查企业74次，其中对重庆市中涪南热电有限公司开展安全检查4次，组织召开研究安全生产工作会3次。
经调查，未发现重庆南川工业园区管委会及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
履行全区规模以上企业安全生产指导工作。制定了《重庆市南川区经济和信息化委员会2025年度安全生产监督检查计划》，并向区人民政府进行了报批（南川经信委发〔2024〕41号），同时按照该计划检查企业安全生产工作。2025年1月至2025年4月检查企业34家，其中对重庆市中涪南热电有限公司开展安全检查2次，召开安全生产工作会3次。
经调查，未发现重庆市南川区经济信息委及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
六、责任分析及处理建议
卢**，四川蓝博天建筑工程有限公司临时招募人员，安全意识淡薄，在未关闭消防栓的情况下，取出雨污水井下的消防水带，高压水喷射产生的后坐力将其向后猛推，致使卢**摔倒受伤，后于2025年5月2日死亡。本应追究其相应的法律责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
四川蓝博天建筑工程有限公司未严格落实安全生产主体责任：一是未组织制定并实施清理雨污水井的安全操作规程；二是未对临时招募人员开展安全教育培训。违反了公司编制的《2025年日常临时性劳务用工四措两案》中第三点“施工安全措施”第一条的要求，未对卢**等4名临时招募人员进行安全教育培训并考试合格，就安排卢**等4人上岗作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[2]、第二十八条第一款[3]的规定，四川蓝博天建筑工程有限公司对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[4]，参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第9.1.10之规定，建议由南川区应急管理局对四川蓝博天建筑工程有限公司处50万元至55万元罚款的行政处罚。
1.杨*，四川蓝博天建筑工程有限公司法定代表人，未组织制定并实施清理雨污水井的安全操作规程，未组织开展对临时招募人员的安全教育培训，对本次事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项[5]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[6]之规定，建议由南川区应急管理局对杨*处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
2.项**，四川蓝博天建筑工程有限公司项目经理兼兼职安全员，未履行该项目的工作职责，未参与制定并实施清理雨污水井的安全操作规程，未参与开展对临时招募人员的安全教育培训，对本次事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[7]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[8]之规定，建议由南川区应急管理局对项**处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。
七、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
应深刻吸取本次事故的教训，建立健全公司的安全管理制度和操作规程，并结合实际，制定安全教育培训计划，认真开展对从业人员的安全教育培训，并如实记录相关情况。对未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。同时，要督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，切实提升一线工人的安全防护意识。
要加强对外包单位的管理，进一步规范各项规章制度，督促其落实安全管理主体责任，定期组织各外包单位进行风险研判，对施工作业中存在的问题进行专题研究，杜绝事故再次发生。
要加强对本辖区、本行业重点企业的监管工作，加强重点时段、节点安全监管力度，提高执法力度，对发现的违法行为要重拳出击，严厉打击各类违规违法行为，切实压实企业主体责任。
南川水江四川蓝博天建筑工程有限公司
“4・21”一般其他伤害事故调查组
2025年6月5日
[1]《2025年日常临时性劳务用工四措两案》第三点第一条：参与施工和管理的所有人员在进入本项目施工前均经岗位职责、专业技术、质量意识的教育和培训，并全部进行考试，合格人员方能进入参与施工。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
