南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故调查报告
南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故调查报告
编制单位：南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故调查组
编制时间：2025年12月2日
目 录
一、事故基本情况
二、事故应急处置及评估情况
三、事故原因分析
四、相关参建单位安全管理情况
五、相关监管单位安全履职调查情况
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
七、防范措施及建议
南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故调查报告
2025年9月2日8时许，在南川山王坪花好月圆项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，经南川区人民政府授权成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区住房城乡建委、山王坪镇人民政府、山王坪片区康养项目开发建设指挥部等单位派员组成的“南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故调查组”（以下简称“调查组”），同时邀请南川区纪委监委、南川区检察院派员参加，共同负责事故调查，并开展相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故原因提出了事故整改防范措施建议。
经调查组调查认定，南川山王坪花好月圆项目“9·2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
1.事故项目概况
南川·花好月圆项目位于南川区山王坪镇山王坪村2组吴家山，项目合同范围：（1）甲方（重庆悦鸿建设发展有限公司）采购内容：南川·花好月圆项目地面以上所有建筑物货品，具体详见附件：《南川·花好月圆项目采购清单》。（2）乙方（沈阳嘉润景观艺术工程有限公司）附属服务内容为：运输、保险、安装、调试及其附带工程实施（向甲方及使用单位移交及售后服务等）；无条件与其他相关施工项目和相关设计项目的配合。（3）乙方应确保最终呈现效果不低于西安锦上添花文旅集团有限公司创意方案还原度的95%。事故发生在该项目现场钢结构楼层板安装过程中。
2.建设单位概况
重庆悦鸿建设发展有限公司。成立日期：2022年11月21日；公司类型：有限责任公司（国有独资）；统一社会信用代码：91****************；住所：重庆市南川区西城街道*栋*楼*到*；注册资本：叁亿元整；法定代表人：梁*；经营范围：许可项目：建设工程施工；城市配送运输服务（不含危险货物）；道路货物运输（不含危险货物）；游艺娱乐活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：……城乡市容管理；城市公园管理；城市绿化管理……游览景区管理；休闲观光活动等。
3.承建单位概况
沈阳嘉润景观艺术工程有限公司。成立日期：2020年9月11日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91****************；住所：辽宁省沈阳市铁西区*路*号*；注册资本：肆仟万元整；法定代表人：朱*英；经营范围：一般项目：普通露天游乐场所游乐设备销售；智能输配电及控制设备销售；游艺及娱乐用品销售；……城市公园管理；城市绿化管理；市政设施管理；会议及展览服务……影视美术道具置景服务……许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）建筑企业资质证书编号：D22*****47，有效期：至2028年6月12日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。建筑企业资质证书编号：D32*****44，有效期：至2029年5月11日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2023〕****1，有效期：2023年11月17日至2026年11月16日，许可范围：建筑施工。
4.监理单位概况
湖南楚嘉工程咨询有限公司。成立日期：1994年2月25日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91****************；住所：长沙高新开发区*路*号*栋*楼*号房；注册资本：肆仟万元整；法定代表人：李*；经营范围：一般项目：工程造价咨询业务；工程管理服务；园林绿化工程施工；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广……（不含许可类租赁服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。工程监理综合资质证书编号：E14******2；房屋建筑工程监理甲级，化工使用工程监理甲级，市政公共工程监理甲级；有效期：至2029年7月24日。
1.2025年4月25日，重庆悦鸿建设发展有限公司与沈阳嘉润景观艺术工程有限公司签订《南川·花好月圆项目构筑物采购及安装意向合作协议》，该协议约定合同范围：（1）甲方（重庆悦鸿建设发展有限公司）采购内容：南川·花好月圆项目地面以上所有建筑物货品，具体详见附件：《南川·花好月圆项目采购清单》。（2）乙方（沈阳嘉润景观艺术工程有限公司）附属服务内容为：运输、保险、安装、调试及其附带工程实施（向甲方及使用单位移交及售后服务等）；无条件与其他相关施工项目和相关设计项目的配合。（3）乙方应确保最终呈现效果不低于西安锦上添花文旅集团有限公司创意方案还原度的95%。2025年5月底开始现场钢结构安装作业。
2.2025年4月14日，重庆悦鸿建设发展有限公司与湖南楚嘉工程咨询有限公司签订《南川·花好月圆项目监理服务合作意向协议》，监理服务内容为：委托乙方（湖南楚嘉工程咨询有限公司）进场提供“施工至竣工验收”的监理服务，核心为监督工程质量、进度及现场安全。并于2025年5月底对该项目开展监理工作
2025年9月2日7时许，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司现场带班薛*洋组织当天班组工人召开班前会。会后该班组工人许*海、王*诚、沈*东前往54号商铺，铺设该处假山钢结构第三层楼层板（楼层板为薄钢板背贴钢筋网架），该层距离地面高约7.5米。三人乘坐曲臂车上到三层铺设2块楼层板后，沈*东下到地面，协调吊车吊运了7块4.25米、3块5.4米楼层板至第三层。吊完楼层板后，许*海在第三层已铺设楼层板临边处切割吊上来的楼层板，沈*东上到第三层，和王*诚一起在距离许*海约10米处，准备切割斜拉槽钢。突然沈*东、王*诚听到楼层板落地声，二人回头未看见许*海，沈*东随即查看，发现许*海已坠落至地面。随后，二人下到地面，看到许*海仰躺在地，还有呼吸，呼叫不应。同时，现场其他工友拨打了120急救电话、向项目管理人员汇报事故。薛*洋接到事故报告后，立即从工地办公室赶往事故现场，并向沈阳嘉润景观艺术工程有限公司项目安全员朱*華报告事故。薛*洋到达现场后，发现许*海呼吸困难，便使用角磨机将许*海身穿安全带切开后脱下。沈阳嘉润景观艺术工程有限公司项目商务经理许*峰等人陆续到达事故现场，组织开展现场救援工作。事故发生后二十分钟左右，120急救车到达现场，120医务人员现场采取急救措施后，由120急救车送至南川区人民医院救治，至当日10时左右，宣布救治无效死亡。
事故发生在花好月圆项目54号商铺后假山钢结构第三层楼层板处，距地面高约7.5米，该处钢结构主体已基本搭设完毕。第三层已铺设一跨楼层板（长约4米、宽约3.3米），该层楼层板紧邻的53号商铺假山钢结构上的水平楼层板已基本铺设完成。该层楼层板外围无栏杆等围挡，在楼层板端头码放有未安装的楼层板，仍为捆绑状态。已铺设的楼层板上分散放有未安装的楼层板、切割成小段的楼层板、工具桶、焊接面罩、焊机等物品。坠地点在已安装楼层板端头正下方的混凝土地面，有一直径约10厘米的不规则血迹，周围半径3米范围内，有一双白色焊接手套、揉成一团的深蓝色雨衣、一顶黄色安全帽、一个蓝色焊接面罩，1块未切割的楼层板、2块切割过的楼层板。
勘验现场时，伤者许*海已被送至南川人民医院进行救治。后经调查询问许*海同班组作业人员、附近工友，无人直接看见许*海如何坠落至地面。根据有关人员询问笔录，结合现场情况综合分析，许*海在54号商铺后假山钢结构第三层楼层板端头，进行楼层板切割作业时，因未挂安全带，不慎从楼层板端头坠落至地面，1块完整、2块切割过楼层板，也一起掉落至地面。
54号商铺后假山钢结构 54号商铺后假山钢结构7.5米高楼层板端头
54号商铺后假山钢结构第三层楼层板上码放的未铺设的楼层板、工具桶、焊机
54号商铺后假山钢结构第三层楼层板端头下方地面的焊接手套、雨衣、安全帽、焊接面罩、切割过的楼层板
1.死者基本情况
许*海，男，19**年*月*日出生，居民身份证号码：22**************56，户籍所在地：吉林省梅河口市*镇*村*组，农民工用工协议签订时间2025年8月26日，从事钢结构安装，2025年9月2日死亡。死亡原因：颅内损伤。
许*海持有的高处作业证于2025年1月9日超期未审失效、焊接与热切割作业证于2024年7月25日超期未审失效[1]。
2.直接经济损失情况
本次事故的直接经济损失130万元，包含工亡补助金、抚恤金、丧葬费等
事故发生后，现场工人立即向现场班组负责人薛*洋报告事故，薛*洋接事故报告后，立即向沈阳嘉润景观艺术工程有限公司朱*華报告。与此同时，重庆悦鸿建设发展有限公司现场代表雷*睿接到现场工人事故报告，雷*睿接到事故报告后立即要求沈阳嘉润景观艺术工程有限公司向南川区应急管理局报告事故，并向公司法定代表人梁*报告了事故。事故发生后，现场工人、其他项目管理人员也分别向上汇报。接事故报告后，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司项目商务经理许*峰、项目生产经理杨*，重庆悦鸿建设发展有限公司法定代表人梁*、现场代表雷*睿等人第一时间赶往事故现场开展应急处置工作。
南川区应急管理局接到事故信息后，立即组织区住建委、区公安局、山王坪镇人民政府等单位工作人员赶赴事故现场进行处置。
事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司项目商务经理许*峰、项目生产经理杨*、现场班组负责人薛*洋，重庆悦鸿建设发展有限公司法定代表人梁*、现场代表雷*睿等人陆续赶到现场开展应急处置工作，8时20分许，120急救到达现场，经现场采取急救措施后，送至南川区人民医院救治。
事故发生后，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司积极安排许*海送医救治事宜，9月2日10时许医治无效死亡，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司同许*海家属就善后赔偿进行协商，于9月5日达成死亡赔偿协议，9月5日支付80万元，其余50万元等保险理赔后再行支付。
事故发生后，各参建单位项目管理人员及时赶赴现场，积极组织开展救援，事故应急处置得当。区应急管理局、区住建委、区公安局、山王坪镇人民政府等单位接报后立即派员赶赴现场，开展事故调查工作。经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故和负面舆情，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。
经对事故现场有关人员询问和现场勘验情况，综合分析本次事故的直接原因为：许*海在7.5米高处楼层板端头进行切割作业时违规作业，未挂安全带，不慎从楼层板端头坠落至地面，导致事故发生。
沈阳嘉润景观艺术工程有限公司，南川·花好月圆项目构筑物安装施工单位，未严格落实安全生产主体责任：
（1）未有效督促从业人员正确使用劳动防护用品。许*海高处作业时，未挂安全带。
（2）未严格审查特种作业人员资格证。未及时排查出许*海高处作业证、焊接与热切割作业证未按期复审失效，并安排其从事高处作业和焊接作业。
（3）未有效开展安全技术交底。对许*海进行的安全交底，未明确钢结构楼层板安装具体安全措施，无高处作业安全带具体使用方法，现场工人仅凭经验施工作业。[2]
1.重庆悦鸿建设发展有限公司，南川·花好月圆项目发包单位，对该项目的现场安装工程部分，指派了4人专人负责现场质量、安全管理，自2025年5月底现场安装开始至事故发生，定期组织安装工程相关单位召开安全会议，共召开15次，每日开展现场安全检查，书面交办问题隐患14条，均督促相关责任单位整改完毕，对施工单位安全问题罚款3次，罚款金额共计1600元。
经调查，针对此次事故，未发现重庆悦鸿建设发展有限公司安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
2.湖南楚嘉工程咨询有限公司，南川·花好月圆项目监理单位，配备了该工程项目总监理工程师、专业监理工程师、监理员，编制了项目《安全监理实施细则》，审查了施工单位编制的施工组织设计，自项目5月底进场施工至事故发生，共组织召开监理会议6次，开展了安全监理巡查检查，发出监理工作联系单5份。
经调查，针对此次事故，未发现湖南楚嘉工程咨询有限公司安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。
1.山王坪片区康养项目开发建设指挥部，负责该项目监管，截至事故发生，共对沈阳嘉润景观艺术工程有限公司开展现场安全检查3次，发现问题10条，均落实了整改措施。未发现山王坪片区康养项目开发建设指挥部存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
2.山王坪镇人民政府，在沈阳嘉润景观艺术工程有限公司5月底进场后，将其列为监管对象。截至事故发生，对该项目开展安全检查1次，发现问题10条，并落实了检查中发现问题的整改，开展现场安全指导宣传2次，聘请第三方安全机构开展现场安全指导服务1次。未发现王坪镇人民政府存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
许*海，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司安装工人，许*海高处作业证、焊接与热切割作业证未按期复审失效，在7.5米高处楼层板端头进行切割作业时，未挂安全带，不慎坠落至地面，导致事故发生。本应追究其相应的法律责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
沈阳嘉润景观艺术工程有限公司，作为南川·花好月圆项目构筑物安装施工单位，未严格落实安全生产主体责任：一是未有效督促从业人员正确使用劳动防护用品；二是未严格排查特种作业人员资格证；三是未有效开展安全技术交底。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[3]、第三十条第一款[4]、第四十四条第一款[5]之规定，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[6]，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第六条第二项、第9.1.10之规定，建议由南川区应急管理局对沈阳嘉润景观艺术工程有限公司处50万-55万罚款的行政处罚。
1.朱*英，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司法定代表人，全面负责公司各项工作，未认真督促、检查沈阳嘉润景观艺术工程有限公司南川·花好月圆项目构筑物安装施工安全生产工作，未及时消除该项目未有效开展安全技术交底的事故隐患，对事故发生负有责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[7]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[8]的规定，建议由南川区应急管理局对朱*英处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2. 刘*昊，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司南川·花好月圆项目构筑物安装工程负责人，未认真检查本工程安全生产工作，未及时发现并消除许*海高处作业证和焊接与热切割作业证失效进行高处作业、未有效开展安全技术交底的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[9]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[10]，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第六条第二项、第9.1.10之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证一个月，并由南川区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
3. 朱*華，沈阳嘉润景观艺术工程有限公司南川·花好月圆项目构筑物安装工程安全员，未有效开展安全检查工作，未及时排查出许*海高处作业证和焊接与热切割作业证失效仍进行高处作业、未正确使用安全带的事故隐患，对本次事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第六条第二项第9.1.10之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证一个月，并由南川区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
要认真汲取事故教训、举一反三，树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，统筹好发展和安全，把安全生产工作纳入重要议事日程，加强发包项目现场管理，确保各方安全责任落实。
要严格落实安全生产主体责任，有效开展安全教育培训工作，切实提高职工对自身作业岗位的危险因素认识，强化工人安全意识、自我防护意识，坚决杜绝现场工人违章作业行为；强化特种作业管理，严格高处作业、动火作业等特种作业人员资格审查，严禁无证从事特种作业；进一步健全和落实安全生产责任制、规章制度、操作规程，加强生产作业现场管理，及时发现并消除事故隐患。
要严格履行监理单位责任，要对施工单位的安全教育培训、特种作业人员审核、现场施工作业等全方面开展监督，及时督促施工单位及时整改发现的各类安全问题隐患。
要切实履行起属地监管职责，加大对辖区重点建设项目的监督管理力度和安全检查频次，对发现的问题要及时督促各参建单位整改。
要严格督促事故项目各参建单位全面落实各项事故整改防范措施，加大安全检查力度，掌握工程施工进展情况，重点关注危险性较大分部分项工程施工管理，突出对项目管理人员到岗履职情况、从业人员安全教育培训情况、专项施工方案落实情况等方面问题的查处，督促参建单位严格落实安全风险隐患双重预防机制，有效遏制事故发生。
[1] 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十六条第二款：再复审、延期复审仍不合格，或者未按期复审的，特种作业操作证失效。
[2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.3条：高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
