南川水江重庆众成再生资源综合利用有限公司“1·28”一般机械伤害事故调查报告
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南川水江重庆众成再生资源综合利用有限公司“1·28”一般机械伤害事故调查报告
2026年1月28日12时42分许，在南川水江重庆众成再生资源综合利用有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约134万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，经南川区人民政府授权成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区经济信息委、工业园区管委会等单位派员组成的“南川水江重庆众成再生资源综合利用有限公司“1·28”一般机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），同时邀请南川区纪委监委、南川区检察院派员参加，共同负责事故调查，并开展相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故原因提出了事故整改防范措施建议。
经调查组调查认定，南川水江重庆众成再生资源综合利用有限公司“1·28”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
1.事故发生单位概况
重庆众成再生资源综合利用有限公司。成立日期：2020年5月28日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91500*************；住所：重庆市南川区******；注册资本：叁仟万元整；法定代表人：李**；经营范围：许可项目：各类工程建设活动，城市建筑垃圾处置（清运）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：非金属废料和碎屑加工处理，再生资源加工，机械设备租赁，废旧沥青再生技术研发，专用化学产品销售（不含危险化学品），建筑废弃物再生技术研发，建筑材料销售，水泥制品销售，非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，石油制品销售（不含危险化学品），新型建筑材料制造（不含危险化学品），固体废物治理，专用化学产品制造（不含危险化学品），水泥制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
系本次事故发生单位。
2.劳务派遣单位概况
南川区**建材经营部（个体工商户）。成立日期：2024年8月29日；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；统一社会信用代码：92500*************；住所：重庆市南川区水江镇******号（自主承诺）；经营范围：一般项目：建筑材料销售；建筑装饰材料销售；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
1.2024年9月15日，重庆众成再生资源综合利用有限公司与南川区**建材经营部（个体工商户）签订《建筑垃圾及石料加工劳务人员外包协议》，该协议约定外包内容：乙方派遣合格劳务人员，完成甲方建筑垃圾及石料加工全流程作业，含破碎、筛分、整形、下料、除尘辅助、设备日常清洁养护，配合成品装卸、废料合规堆放等，服从甲方生产调度。
2.2024年12月24日，南川区**建材经营部（个体工商户）与杨*均签订《劳动合同》，合同期限自2024年12月25日起至2026年12月24日止，工作内容：甲方安排乙方的工作岗位为普工。南川区**建材经营部（个体工商户）为杨*均购买了工伤保险，起止时间2025年1月至2026年1月。自2024年底起南川区**建材经营部（个体工商户）派遣杨*均至重庆众成再生资源综合利用有限公司工作，岗位为碎石生产线破碎工。
2026年1月28日，重庆众成再生资源综合利用有限公司碎石加工棚碎石生产线，上班工人为破碎工杨*均、装载机驾驶员周*中。12时29分周*中驾驶装载机驶出碎石加工棚打黄油。12时40分杨*均查看碎石生产线中转仓下料口情况，12时41分杨*均爬上中转仓，并站在中转仓料斗内石料上使用钢钎凿、捅料斗内堵塞的石料。12时42分杨*均随石料滑落入中转仓料斗底部并被石料掩埋。12时46分周*中驾驶装载机驶返回碎石加工棚。周*中工作中发现出料异常，于13时20分拨打杨*均电话无人接听。后寻至中转仓，发现中转仓下料口卡住，意识到情况不对，随即拨打重庆众成再生资源综合利用有限公司总经理杨*电话报告相关情况，同时也通过电话呼喊其他工友帮忙找人。经过搜寻，13时30分左右发现杨*均被卡在中转仓料斗下料口处石料中。现场工人立刻开始救援，并拨打119、120、110等电话。15时20分左右被南川区综合应急救援支队、消防救援支队救出，经120医生诊断无生命体征后，送至南川区殡仪馆。
事故现场位于重庆众成再生资源综合利用有限公司碎石加工棚中转仓，中转仓主体为倒立的四面体锥形钢制料斗，通过4根钢柱支撑架设，料斗高3米，上口为长、宽均为4米的正方形敞口，无盖，底部离地高约1米，并在其中一面料斗壁最下部开有一直径为0.35米的圆形下料口。在料斗上方架设有2条皮带运输机，用于向料斗内送石料，在料斗下部圆形下料口下方架设有1条皮带运输机，用于运输从下料口出来的石料。下料口旁料斗壁有一梯形开口，为事故救援时所开。紧贴料斗壁上沿焊接安装有一红色钢制爬梯，紧邻爬梯上端沿中转仓上口有一平台，平台栏杆上绑有1根白色麻绳。紧贴料斗竖立放置有一长约4米的钢钎，底部有铲形铁片。在料斗内部还有部分石料，现场无安全警示标志。料斗下料口距离皮带运输机约20厘米，皮带上及皮带运输机下方彩钢板上有血迹。
重庆众成再生资源综合利用有限公司碎石加工棚中转仓
中转仓侧视图 中转仓料斗内部
运输机皮带上血迹 运输机下方彩钢板上血迹
1.死者基本情况
杨*均，男，19**年*月*日生，居民身份证号码：51232319********35，籍贯：重庆市南川区水江镇***组**号。死亡原因：创伤性窒息。
2.直接经济损失情况
本次事故的直接经济损失134万元，包含工亡补助金113万元、人道主义费用21万元等。
现场工人发现杨*均被卡在中转仓料斗下料口处石料中后，现场人员随即拨打了119、120、110等报警电话。接事故报告后，南川区综合应急救援支队、消防救援支队、水江卫生院120急救车第一时间赶赴现场，南川区应急管理局、公安局、工业园区管委会等单位也陆续到达现场。
现场工人发现杨*均被卡在中转仓料斗下料口处石料中后，立即开展救援工作，报警约十分钟后，南川区消防救援支队、综合应急救援支队陆续到达现场并开展应急处置工作，南川区应急管理局、公安局、工业园区管委会等单位也陆续到达现场开展应急处置工作。至15时20分许救出，经120医生诊断无生命体征后送至南川区殡仪馆。
事故发生后，南川区**建材经营部（个体工商户）积极开展善后处置工作，于1月29日同杨*均家属达成工亡处理协议，已支付人道主义费用21万元，其余113万元等工伤保险理赔后再行支付。
事故发生后，重庆众成再生资源综合利用有限公司现场工人积极组织开展救援，管理人员及时赶赴现场，南川区消防救援支队、综合应急救援支队、水江卫生院接报后第一时间到达现场开展应急救援工作，事故应急处置得当。区应急管理局、区公安局、工业园区管委会等单位接报后立即派员赶赴现场，开展事故调查工作。经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故和负面舆情，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。
杨*均违规进入中转仓料斗，并站在料斗内石料上通料，通料过程中随石料滑落至料斗底部，被掩埋在料斗底部石料中导致事故发生。
重庆众成再生资源综合利用有限公司，未严格落实安全生产主体责任：
（1）事故隐患排查不到位。未采取有效技术、管理措施及时发现并消除工人违规进入中转仓料斗的事故隐患。
（2）未健全安全生产规章制度。编制的规章制度中无中转仓下料口堵塞疏通的安全操作规程相关内容。
（3）未认真开展安全教育培训。未对使用的碎石生产线被派遣工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，仅以口头安全提醒代替安全教育培训，且未建立安全生产教育和培训档案。
（4）未设置安全警示标志。碎石生产线中转仓料斗处未设置安全警示标志。
劳务派遣单位南川区**建材经营部（个体工商户），按照与重庆众成再生资源综合利用有限公司签订的《建筑垃圾及石料加工劳务人员外包协议》相关要求派遣了合格的劳务人员，对劳务人员开展了必要的教育培训，教育培训内容主要包括劳动防护用品使用、遵守用工单位劳动纪律、机械设备操作、日常安全注意事项等内容。但未按协议要求制作留存培训档案。建议重庆众成再生资源综合利用有限公司按照协议约定对其进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。
1.工业园区管委会，负责工业园区企业安全监管。制定了《工业园区领导干部安全生产职责清单和年度任务清单》，2025年5月以来主要负责人主持召开安全生产与自然灾害防治工作会议9次，班子成员按照职责清单和年度任务清单带队入企开展安全检查，设置了安全生产监管机构并落实了安全监管人员，编制了年度安全生产监督检查计划，并督促各组团按计划入企开展安全检查和指导工作。
工业园区管委会水江组团，负责水江组团安全生产和应急管理工作。按照工业园区管委会2025年度安全生产监督检查计划，应当对重庆众成再生资源综合利用有限公司开展安全检查2次，实际检查6次。但未能及时跟进掌握企业生产经营状况，6次检查中5次企业停产未生产，且检查中未对该公司安全生产规章制度、安全教育培训等情况进行检查。
2.重庆市南川区经济和信息化委员会，指导区内工业企业安全生产[1]。制定了《全区规上工业企业安全生产和环境保护工作指导计划》（南川经信委发〔2025〕25号），2025年11月起截至事故发生，开展安全生产指导2家次，召开安全生产风险研判专题会议3次。针对此次事故，事故调查组在调查过程中未发现重庆市南川区经济和信息化委员会及相关人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
3.重庆市南川区应急管理局，负责南川区工贸八大行业企业安全生产监管，按照《南川区工贸行业分类分级执法办法（试行）》（南川应急发〔2024〕121号）规定对A、B、C三类工贸企业[2]开展执法检查，重庆众成再生资源综合利用有限公司为D类企业。2025年11月起截至事故发生，重庆市南川区应急管理局按照年度监督检查计划开展了执法检查，共检查工贸企业18家，发现问题142条，均落实了整改措施。针对此次事故，事故调查组在调查过程中未发现重庆市南川区应急管理局及相关人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
杨*均违规进入中转仓料斗，并站在料斗内石料上通料，通料过程中随石料滑落至料斗底部，被掩埋在料斗底部石料中导致事故发生。本应追究其相应的法律责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
重庆众成再生资源综合利用有限公司，未严格落实安全生产主体责任：一是未健全安全生产规章制度，编制的规章制度中无中转仓下料口堵塞疏通的安全操作规程相关内容；二是未对使用的碎石生产线被派遣工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，仅以口头安全提醒代替安全教育培训，且未建立安全生产教育和培训档案；三是未在中转仓料斗处设置安全警示标志；四是未采取有效技术、管理措施及时发现并消除工人违规进入料斗的事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[3]、第二十八条第二款和第四款[4]、第三十五条[5]、第四十一条第二款[6]之规定，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[7]，结合《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第9.1一般生产安全事故行政处罚基准表之规定，建议由南川区应急管理局对重庆众成再生资源综合利用有限公司处50万—55万罚款的行政处罚。
杨*，重庆众成再生资源综合利用有限公司总经理，全面负责公司各项工作，未健全本单位安全操作规程；未有效实施本单位安全教育培训计划；未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除中转仓料斗处无安全警示标志、工人违规进入料斗的事故隐患，对事故发生负有责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项[8]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[9]的规定，建议由南川区应急管理局对杨*处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
1.南川区**建材经营部（个体工商户），未按照与重庆众成再生资源综合利用有限公司签订的《建筑垃圾及石料加工劳务人员外包协议》相关制作留存派遣人员培训档案。建议重庆众成再生资源综合利用有限公司按照协议约定对其进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。
2.工业园区管委会水江组团，负责水江组团安全生产和应急管理工作。按照工业园区管委会2025年度安全生产监督检查计划，应当对重庆众成再生资源综合利用有限公司开展安全检查2次，实际检查6次。但未能及时跟进掌握企业生产经营状况，6次检查中5次企业停产未生产，且检查中未对该公司安全生产规章制度、安全教育培训等情况进行检查。建议工业园区管委会水江组团向工业园区管委会作出深刻书面检查。
3.田*，安全环保四科科长，统筹负责科室日常工作，未根据企业生产经营状况及时调整检查计划，现场检查方案中检查内容未细化，针对性不强。建议工业园区管委会党工委对其进行约谈。
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
要严格落实企业安全生产主体责任。公司主要负责人要认真履行法定职责并主动履职，认真落实安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度并严格落实；加强安全生产教育培训，把派遣员工纳入统一管理，不断增强员工安全意识和操作技能；完善安全警示标识标牌，有效防范工人违规行为；强化安全风险管控，尤其是危险作业和有较大危险因素的设施设备管控，深入开展隐患排查治理，全面排查人、机、物、法、环存在的问题隐患，并及时落实整改措施。
要强化监管履职能力。有效掌握企业生产经营状况，建立企业生产、停产报告制度，及时调整安全检查计划，避免安全检查“跑空场”；根据企业实际情况认真制定检查方案，要对企业的物的缺陷、规章制度的不完善、关键岗位人员的到位全面开展检查，避免安全检查“走形式”；着力提高安全检查人员业务素质，真正能够发现问题隐患，并督促企业整改到位，避免安全检查“走过场”。
要强化安全服务水平。要认真履行“三管三必须”要求，结合我区工贸行业企业实际，开展形式多样的安全指导工作，推动企业主动落实安全生产主体责任。
加强工作举措，采取联合执法等形式，指导帮助区工业园区管委会提升工贸行业领域安全监管能力。
[1] 《重庆市南川区经济和信息化委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（南川委办发〔2019〕40号）第三条第八项：......指导区内工业企业安全生产......
[2] 《南川区工贸行业分类分级执法办法（试行）》：第五条 根据工贸企业危险程度，将全区工贸企业依次分为A、B、C、D四个等级：A类企业：冶金、有色、粉尘涉爆等重点规上工贸企业，上年度发生安全生产亡人事故的工贸企业。B类企业：其他规上工贸企业。C类企业：规下四涉一有限工贸企业（指涉爆粉尘、高温熔融、冶金煤气、涉氨制冷、有限空间作业）。D类企业：除A、B、C类外其他小微工贸企业。第六条 监管重点及检查频次：（一）区应急管理局：对辖区内A类工贸企业的执法检查次数每年不少于2次；对B类已创标准化工贸企业每三年检查不少于1次，未创标准化工贸企业每年检查不少于1次；对C类工贸企业随机抽查比例不低于总数的30%。（二）各乡镇（街道、园区）：对辖区内C、D类工贸企业进行全面安全检查，对C类工贸企业原则上每年不少于2次，D类工贸企业原则上每年不少于1次；督促指导各村（居）开展网格化监管、工贸企业自查自纠等工作，及时发现和交办整改存在问题。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况
[5]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
