南川南平重庆方略精控金属制品有限公司“10·30”一般起重伤害事故调查报告
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南川南平重庆方略精控金属制品有限公司“10·30”一般起重伤害事故调查报告
2024年10月30日15:09分，南川区工业园区南平组团的重庆方略精控金属制品有限公司包装车间发生1起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，经南川区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、区政府办公室、区公安局、区经信委、区总工会、南平镇政府、区工业园区管委会等单位派员组成的“南川南平重庆方略精控金属制品有限公司‘10.30’一般起重伤害事故调查组”（以下简称“调查组”）负责事故调查工作，调查组下设综合组、管理组、技术组，同时邀请南川区检察院派员参加，共同负责开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议和事故整改防范措施建议。
经调查认定，南川南平重庆方略精控金属制品有限公司“10.30”一般起重伤害事故是一起因工人违规作业、企业安全生产管理不善而造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
（一）事故企业情况
重庆方略精控金属制品有限公司，该公司成立日期：2011年04月02日；营业期限：2011年04月02日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500119572125378N；注册地址：重庆市南川区南平镇陈家场社区101号；注册资本：叁仟万元整；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：制造、销售：金属材料（不含稀贵金属）、紧固件、汽车零部件（不含发动机）、摩托车零部件（不含发动机）、五金工具、冷拉丝；货物及技术进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司在册员工90人。
1.安全管理机构设置情况
任命刘*万同志为公司总经理，全面负责重庆方略精控金属制品有限公司生产经营、安全、环保等工作；总经理下设销售中心、财务中心、运营中心、技术中心、制造中心、质量中心，各中心负责人分别向总经理述职。各中心下设的各部门负责人实行一岗双责的原则，分别对其负责的车间生产、安全、环保等工作负责，运营中心下设综合管理部，由徐*担任综合管理部副部长，负责公司的安全管理，并配备了专职安全员张锋。
2.安全管理制度建立情况
重庆方略精控金属制品有限公司制定了《安全技术操作规程汇编》《安全生产责任制》《安全生产管理制度汇编》《安全检查管理制度》《安全教育培训制度》《风险评估和控制管理制度》《隐患排查和治理制度》《设备安全防护管理制度》等。
3.安全教育培训情况
重庆方略精控金属制品有限公司对新进员工开展了三级安全教育培训并建立档案卡，但安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训考核结果，且未对新进员工进行考核。
4.特种设备管理情况
设备类别桥式起重机，设备品种电动单梁起重机，型号规格为LDA5-22.5A3，额定起重量5吨，起升高度12米，跨度22.5米，起升速度8米/分钟。2022年12月16日经重庆市特种设备检测研究院检验后出具了《桥门式起重机定期检验报告》，检验结论：合格，并办理特种设备使用登记证。下次定期检验日期：2024年12月。该设备操作模式为地操。根据《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》的通知（国质检特〔2013〕680号文）规定，从2014年3月1日起，起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员不需要取得《特种设备作业人员证》。
（四）事故现场情况
事故现场设备类别为桥式起重机，设备品种为电动单梁起重机，型号规格为LDA5-22.5A3。该设备额定起重量5吨，起升高度12米，跨度22.5米。起吊材料为邢钢GSWCH22A-1，半径约0.9米，高约1.8米，横截面宽度约0.5米，重量2020公斤。起吊材料离打包机距约5米。死者唐家明趴在地上离材料大概有一米左右，腿朝拉丝车间方向。
1.死者基本情况（1人）
唐*明，男，汉族，54岁，身份证号码：5123******1353，家庭住址：重庆市南川区*****。
2.直接经济损失情况。
本次事故的直接经济损失主要为死亡补助金、抚养人生活费、生活困难费、丧葬费等直接经济损失共计115万元。
事故发生后，重庆方略精控金属制品有限公司立即启动了应急预案，各层级人员及时上报了事故信息，公司主要负责人接报之后，立即赶赴事故现场，组织职工开展自救，同时拨打量120和110。南川区应急管理局、工业园区管委会、区经信委接报后，第一时间赶赴事故现场开展工作指导。
事故发生后，生产部调度王*军指挥陈*波用行车将压在唐*明身上的邢钢GSWCH22A-1材料吊起移开，确保不受到其他伤害，同时徐*拨打了120急救电话。
15时50左右，120急救医生到达现场后，现场对唐*明进行了急救，16时06分许，急救医生宣布唐*明死亡。在工业园区管委会的协同配合下，重庆方略精控金属制品有限公司和死者家属进行协商工作。于10月31日双方达成赔偿协议，由重庆方略精控金属制品有限公司赔偿死者家属115万元。
事故发生后，重庆方略精控金属制品有限公司立即启动事故应急预案，积极救治伤者，并妥善处置了善后事宜。区应急管理局、工业园区管委会、区经信委接报后，立即组织人员赶赴事故现场指导应急救援和善后处置工作，及时促成重庆方略精控金属制品有限公司与死者家属达成赔偿协议，未造成负面舆情。
三、事故原因分析
打包工唐*明安全意识淡薄，未按照《安全技术交底》中的操作规程进行作业，在未检查千斤带是否与行车挂钩挂牢情况下就违规起吊，且在发现起吊邢钢与挂钩未挂牢后违规站在起吊邢钢GSWCH22A-1正下方，试图通过不断跳起来触碰材料的方式将它与挂钩挂牢，导致被起吊的邢钢GSWCH22A-1失稳砸中受伤死亡。
重庆方略精控金属制品有限公司，未严格落实安全生产主体责任：
1.安全隐患排查不实不细，日排查未查出习惯性违章及隐患，日常安全检查形同虚设；未认真执行周排查制度，周排查次数不够（只提供了10月份的3次），且日周排查的隐患未形成隐患排查治理台账。
2.安全教育培训效果差，主要表现在未制定安全生产教育培训计划，且未如实记录安全教育培训档案，未组织对新进员工岗前的安全教育培训进行考试。
3.风险未实行动态管理，在2023年12月进行过风险研判后，至今未根据实际的作业环境、人员的变化进行动态风险研判及分级管控。
（一）重庆南川工业园区管委会（南平组团）。履行属地安全监督管理工作，根据《2024年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文〔2024〕5号）对辖区企业开展安全检查168次，按照检查计划对重庆方略精控金属制品有限公司开展安全检查4次，其中10月检查企业24家，对重庆方略精控金属制品有限公司开安全检查1次；对检查发现的问题责令现场整改，不能现场整改的下达责令限期整改指令书，在复查合格后下达整改复查意见书，现均已整改验收合格。组织召开研究安全生产工作会11次。对上半年发生的重庆金鸿纬科技有限公司“3.20”一般起重伤害事故进行了举一反三的学习总结，要求各企业对起重岗位人员进行再培训再教育，加大了对各企业起重设备的检查力度。
经调查，未发现重庆南川工业园区管委会（南平组团）及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
经调查，未发现重庆市南川区经信委及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）重庆市南川区应急管理局。履行工贸行业安全监督管理工作。1-11月工贸科共检查143家企业，查出隐患共856条，行政处罚企业9家，罚款65000元。对方略精控金属制品有限公司开展2次检查，对隐患排查治理的开展现场指导，并查出隐患15条，均下达责令限期整改指令书，并处罚金2000元。1-11月组织召开安全会议11次，解读2024年区工贸行业安全监管工作要点，部署工贸行业安全监管工作。
经调查，未发现重庆市南川区应急管理局及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
唐*明，安全意识淡薄，违反操作规程作业，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于刑事责任追究。
重庆方略精控金属制品有限公司，未严格落实安全生产主体责任。一是安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训考核结果等，未组织新进员工岗前的安全教育培训进行安全考试；二是风险未实行动态管理，2023年12月18日至今，未进行风险研判及分级管控；三是未严格落实隐患排查治理制度，“日”、“周”排查不实不细且次数不足，未及时制止和纠正唐家明违反操作规程的行为。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款[1]、第四十一条第一款和第二款[2]、第四十四条第一款[3]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[4]和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准》第六条第（二）项、第九章第（10）项之规定，建议由南川区应急局对其处以罚款五十万至五十五万元的行政处罚。
1.刘*万，重庆方略精控金属制品有限公司总经理。未严格组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未严格落实生产安全事故隐患排查和风险管控。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项[5]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[6]的规定，建议由区应急局对其处上一年年收入40%的行政处罚。
2.徐*，重庆方略精控金属制品有限公司综合部副部长，负责公司的安全管理。组织的安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训考核结果；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现生产部未严格执行“日”“周”隐患排查不到位的地方。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项[7]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[8]和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准》第九章第（10）项之规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入23-27%的行政处罚。
3.张*，重庆方略精控金属制品有限公司安全员。未如实记录安全生产教育和培训情况；未严格落实隐患排查治理制度，日常安全巡查不实不细，流于形式，未认真督促检查班组长日安全检查，未建立隐患排查治理台账；未及时制止和纠正唐家明违反操作规程的行为；以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）9项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市生产安全行政处罚裁量基准》第九章第（10）项之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证，并由区应急管理局处上一年年收入23-27%的行政处罚。
1.周*前，重庆方略精控金属制品有限公司生产部部长。未亲自开展安全生产周检查，周检查都是由生产部调度王小军代为进行，且次数不足，仅提供的周检查记录3次（10.29、10.24、10.18）建议由重庆方略精控金属制品有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
2.鲜*强，重庆方略精控金属制品有限公司拉丝班组班组长。班组日排查不实不细，未对发现的问题如实记录，未及时发现和纠正唐家明违反操作规程的行为。建议由重庆方略精控金属制品有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
（一）认真开展安全教育培训，切实提升全员安全意识。重庆方略精控金属制品有限公司要认真开展新员工三级教育培训和日常安全教育培训，如实记录教育培训情况，确保安全意识深入人心，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）强化隐患排查力度，加大违规操作处罚力度。方略精控金属制品有限公司要进一步加强“人、机、环、管”等全方位的隐患排查力度，遏制住工人的违章违规行为。对发现的从业人员违章违规操作，发现一起，处理一起，教育一起，处罚一起。
（三）深入一线，从严从细开展安全检查。各监督管理单位要深入一线，认真仔细开展安全检查；特别要加强对辖区企业三级安全教育培训和日常安全教育培训资料台账、培训效果的检查。同时要加大对工人习惯性违章的检查及处罚力度。
（四）深刻吸取事故教训。各单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒侥幸心理，力戒表面文章，以扎实的工作作风严抓隐患排查治理，严防事故再次发生。
1《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[2]《安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
3《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
4《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
5《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
6《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[7] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[8] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
9《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
