南川南平重庆鸿路钢结构有限公司“4·3” 一般物体打击事故调查报告
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南川南平重庆鸿路钢结构有限公司“4·3”
一般物体打击事故调查报告
2026年4月3日16时30分，南川区工业园区南平组团重庆鸿路钢结构有限公司发生1起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失188万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经南川区人民政府授权成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区经济信息委、区总工会、区工业园区等单位派员组成的“南川南平重庆鸿路钢结构有限公司“4·3”一般物体打击事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、技术组（含专家组）、管理组，同时邀请南川区纪委监委、南川区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定南川南平重庆鸿路钢结构有限公司“4·3”一般物体打击事故是一起因从业人员违规作业，企业生产安全主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
重庆鸿路钢结构有限公司，成立于2020年8月18日，法定代表人为严七三，统一社会信用代码91500119MA613J891R，公司住所：重庆市南川区工业园区南平组团，注册资本五亿元整，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：金属结构制造，建筑用钢筋产品销售，金属结构销售，砼结构构件制造，轻质建筑材料制造，轻质建筑材料销售，涂装设备销售，智能基础制造装备指导，智能基础制造装备销售，机械设备销售，金属切割及焊接设备制造，金属切割及焊接设备销售，通用设备制造（不含特种设备制造），非居住房地产租赁，劳务服务（不含劳务派遣），技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、货物进出口，技术进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
1.安全管理机构设置情况
重庆鸿路钢结构有限公司建立了安全生产领导小组，任命严**为组长，罗**为常务副组长（2026年3月31日离职），各厂长为副组长，各部门负责人和车间主任为成员。公司设立安环部，何*为安环部部长（2026年4月1日任命），有专职安全管理人员24人。
重庆鸿路钢结构有限公司任命鲁**担任制造七公司制造总（厂长），负责重庆三期重庆鸿路9生产线、10生产线、10D生产线的生产、设备、安全、环保、成本、人事出勤等管理。制造七公司下设3个车间主任，其中9线车间主任为向**，田**为9线焊接班班长，制造七公司安全员为李**。
2.安全管理制度建立情况
重庆鸿路钢结构有限公司制定了《安全技术操作规程汇编》《全员安全生产责任制汇编》《安全生产管理制度汇编》等。
3.员工安全教育培训情况
重庆鸿路钢结构有限公司对新进员工开展了三级安全教育培训并建立档案卡，但未记录焊接班班组行车安全技术交底、培训及考核等情况。
4.特种设备管理情况
2025年10月10日产品编号210119731桥式起重机，操作方式遥控，经重庆市特种设备检测研究院检验后出具《桥门式起重机定期检验报告》，检验结论：合格，并办理特种设备使用登记证。按照《特种设备作业人员考核规则》1附件J规定从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，所以起重机械遥控操作人员不需取得特种作业操作证。
2026年4月3日13时50分许，重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司9线焊接班长田**和焊工李**将一V型构件（非标准构件，长约6.7m、宽约0.5m、高约0.6m，重约12t，开口朝北，与地面呈约45°，由4个临时金属管件支撑）支撑在该线焊接工位胎架上。
16时30分许，焊工王*（事故死者）、焊工吴**在9线焊接区域（南端）进行焊接作业，田**使用行车钩起焊接工位胎架上的箱型构件（标准长方体，长约7.8m，高约0.6m，宽约0.5m，重约2.59t）进行翻面吊装作业时，田**将两支吊钩并拢钩于箱型构件底部一个长边的中部，箱型构件以另一个长边为轴缓慢起立后吊钩随即自然脱落，靠自重下落翻转90°（朝地面变为侧面）。箱型构件下落引发胎架震动，造成同一胎架上放置的V型构件产生震动，临时金属支撑（由焊点连接在V型构件上）相继断裂、脱开，16时31分46秒 V型构件发生偏转，导致V型构件失稳倾倒，其前端砸中王*右颈及后背致其受伤。事发监控显示，V型构件靠其底部重力及胎架支撑，底部下落前端翘起，V型构件恢复稳定。
16时32分17秒，作业现场员工合力将王*从V型构件下部抬出。16时33分田**通知车间主任向**，随即拨打120实施救援，16时34分，田**与吴**、向**用车间附近电动三轮车将王*往外送等待救护车会合，后王*被120急救车转送南川区人民医院进行救治，18时15分，因救治无效死亡。
（四）事故现场情况
事故发生地点位于重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司9线（36厂）焊接区，该焊接区南侧为两根横着放置在胎架上的箱型梁（7.8*0.6*0.5m），两根箱型梁并排放置，上方吊有行车所用吊钩。北侧为倾倒的V型构件弧形梁，该V型构件倾倒在胎架上，左右梁上均捆有一根铁链，周围散落在地上有四根用于支撑弧形梁的钢材，弧形梁东侧下方为一根未焊接完的箱型梁和一把焊枪，现场未见血迹。勘验现场时，王*已送往医院抢救无效死亡，后经现场了解和笔录问询王*被V型构件砸中后瘫坐在地，面朝上扶住身旁构件。
1.人员伤亡情况
王*，女，汉族，26岁，身份证号码：5105**********1808，家庭住址四川省叙永县**********，工作单位重庆鸿路钢结构有限公司，合同签订时间2024年6月1日，担任焊工工作。2026年4月3日于本次事故中死亡，经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定（渝法医所【2026】病理B鉴字第15号）王*符合钝器暴力致颅脑、颈部、胸部多器官损伤死亡。
2.直接经济损失
本次事故的直接经济损失主要为死亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、精神损害抚慰金等直接经济损失共计188万元。
事故发生后，9线焊接班班长田**立即通知车间主任向**又拨打120实施救援，车间主任向**打电话告知制造七公司负责人鲁**，鲁**告知车间主任向**全力抢救伤员，并立即到救治医院协调有关工作；车间主任向**向所辖区域安全员李**报告事故情况，安全员李**随即报告公司安环部负责人何*，何*到达事故现场询问事故发生和救治情况，马上将事故情况告知公司主要负责人严**，主要负责人严**向南川工业园区管委会副主任南平组团负责人马毅报告。区应急局和区工业园区管委会接报后，立即赶赴事故现场，指导企业开展现场处置善后等工作。
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
王*被送往新宏仁医院急救，2026年4月3日18时15分左右医院宣布死亡。王*死亡后，由重庆鸿路钢结构有限公司和死者家属进行善后协商工作。4月11日双方达成赔偿协议，由重庆鸿路钢结构有限公司赔偿死者家属188万元。
事故发生后，重庆鸿路钢结构有限公司立即启动事故应急预案，积极救治伤者。伤者死亡后，重庆鸿路钢结构有限公司立即上报工业园区管委会南平组团，工业园区管委会南平组团于4月3日18点30分左右向区应急局上报事故信息。经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故和重大舆情，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故原因分析
1.物的不安全状态：V型构件采取临时金属支撑，与地面呈现约45°角，其两端处于悬空状态，且金属支撑与构件间焊接不牢，也未可靠固定在地面，支撑布置不均，导致V型构件临时体系无任何安全冗余，V型构件临时支撑体系存在随时垮塌的风险。（见专家组技术分析报告）
2.人的不安全行为：田**违章作业，将两支吊钩并拢钩于箱型构件底部一个长边的中部，靠自重下落将箱型构件翻转90°（底面变为侧面）2，同时翻面吊装作业时构件靠自重下落翻转引发胎架震动，进而导致同一胎架上的V型构件临时金属支撑与构件断开、脱落，V型构件失稳倾倒后打击同区域作业人员王*致其死亡。
（二）间接原因
重庆鸿路钢结构有限公司，未严格落实安全生产主体责任：
1.焊接操作安全规程不完善，对构件临时金属支撑的设计、制作和验收没有统一标准和管理流程；8吨以下构件的翻面吊装操作规程缺失，未对翻面方式、吊点选择、支撑强度等进行安全确认3。
2.风险研判不到位，未辨识在临时金属支撑的V型构件下作业的风险；对构件翻面吊装危险辨识不足。
3.安全管理缺位，现场违章行为监管缺位，未安排专门人员进行现场吊装安全管理，操作规程和安全措施未落实。
4.隐患排查不到位，未及时发现并消除V型构件支撑方式选择不当，临时金属支撑焊接固定不牢靠，强度及抗震能力均不满足作业要求的事故隐患。
5.安全教育培训情况未如实记录，未记录焊接班作业人员行车安全技术交底、培训、考核结果等情况。
四、相关监管部门履职调查情况
（一）工业园区管委会，负责工业园区企业安全监管。制定了《工业园区领导干部安全生产职责清单和年度任务清单》，2026年1月以来主要负责人主持召开安全生产工作会议3次，班子成员按照职责清单和年度任务清单带队入企开展安全检查，设置了安全生产监管机构并落实了安全监管人员，编制了年度安全生产监督检查计划，并督促各组团按计划入企开展安全检查和指导工作。
工业园区管委会南平组团，负责南平组团安全生产和应急管理工作。按照工业园区管委会2026年度安全生产监督检查计划，应当对重庆鸿路钢结构有限公司开展安全检查1次，实际检查1次。针对此次事故，事故调查组在调查过程中未发现重庆南川工业园区管委会（南平组团）及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（二）重庆市南川区经济和信息化委员会，指导区内工业企业安全生产4。制定了《关于开展2026年全区规上工业企业安全生产和环境保护工作指导的通知》（南川经信委发〔2026〕4号），2026年1月起截至事故发生，开展安全生产指导35家次，召开安全生产风险研判专题会议4次。针对此次事故，事故调查组在调查过程中未发现重庆市南川区经济和信息化委员会及相关人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）重庆市南川区应急管理局，负责南川区工贸八大行业企业安全生产监管，按照《南川区工贸行业分类分级执法办法（试行）》（南川应急发〔2024〕121号）规定对A、B、C三类工贸企业5开展执法检查，重庆鸿路钢结构有限公司为A类企业。2026年1月起截至事故发生，重庆市南川区应急管理局按照年度监督检查计划开展了执法检查，共检查工贸企业22家，发现隐患195条，其中对重庆鸿路钢结构有限公司检查了1次，发现隐患7条，下达了责令限期整改指令书1份并督促其整改。针对此次事故，事故调查组在调查过程中未发现重庆市南川区应急管理局及相关人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
重庆鸿路钢结构有限公司未严格落实安全生产主体责任：一是焊接操作安全规程不完善，对构件临时金属支撑的设计、制作和验收没有统一标准和管理流程；8吨以下构件的翻面吊装操作规程缺失，未对翻面方式、吊点选择、支撑强度等进行安全确认。二是风险研判不到位，未辨识在临时金属支撑的V型构件下作业的风险；对构件翻面吊装危险辨识不足。三是安全管理缺位，现场违章行为监管缺位，未安排专门人员进行现场吊装安全管理，操作规程和安全措施未落实。四是隐患排查不到位，未及时发现并消除V型构件支撑方式选择不当，临时金属支撑焊接固定不牢靠，强度及抗震能力均不满足作业要求的事故隐患。五是安全教育培训情况未如实记录，未记录焊接班作业人员行车安全技术交底、培训、考核结果等情况。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款6、第四十一条第一款和第二款7、第四十三条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、参照《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第9.1之规定，建议由南川区应急管理局对重庆鸿路钢结构有限公司处以五十万元到五十五万元罚款的行政罚款。
1.严**，重庆鸿路钢结构有限公司法定代表人兼总经理，组织制定的公司焊接操作安全规程不完善，8吨以下构件的翻面吊装操作规程缺失；未辨识在临时金属支撑的V型构件下作业的风险，对构件翻面吊装危险辨识不足。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、第五项8之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项9的规定，建议由南川区应急管理局对严**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.鲁**，重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司制造总（厂长），未严格督促工人落实行车工安全操作规程；未及时发现并消除V型构件支撑方式选择不当，临时金属支撑焊接固定不牢靠，强度及抗震能力均不满足作业要求的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、参照《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第9.1之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证，并由南川区应急管理局对鲁**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
3.向**，重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司9线车间主任，未记录焊接班作业人员行车安全技术交底、培训、考核结果等情况，未及时发现并消除V型构件支撑方式选择不当，临时金属支撑焊接固定不牢靠，强度及抗震能力均不满足作业要求的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、参照《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第9.1之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证，并由南川区应急管理局对向**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
4.李**，重庆鸿路钢结构有限公司安全员，负责重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司9线安全员工作，未记录焊接班作业人员行车安全技术交底、培训、考核结果等情况，未及时发现并消除V型构件支撑方式选择不当，临时金属支撑焊接固定不牢靠，强度及抗震能力均不满足作业要求的事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、第五10项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、参照《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第9.1之规定，建议对其暂停安全生产有关资格证，并由南川区应急管理局对李**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
2.田**，重庆鸿路钢结构有限公司制造七公司9线焊接班班长，操作行车违反公司行车工安全操作规程，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条11之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条12之规定，建议由重庆鸿路钢结构有限公司按照公司规章制度进行处理。
六、防范措施及建议
（一）重庆鸿路钢结构有限公司
一是应补充完善并深入落实安全管理制度和操作规程，建立操作规程定期评审和动态更新机制，确保安全操作规程的适用性和有效性。二是要加强员工的安全生产教育培训，须落实“管生产经营必须管安全”要求，明确各类操作规程由谁制定、谁审批、谁组织培训，将其纳入安全管理机构重点工作内容。三是应科学运用工作危害分析、安全检查等危险源辨识方法，对切割、焊接、起重吊装、拼装作业等全部工序进行全面风险辨识，并根据辨识结果进行风险分级，制定针对性管控措施。
要强化监管履职能力。根据企业生产经营特点针对性调整安全检查方案，避免安全检查走形式；要对规章制度和操作规程的不完善、隐患排查治理全面开展检查，着力提高安全检查人员业务素质，真正能够发现问题隐患，并督促企业整改到位，同时应将该企业纳入重点监管范围增加安全检查频次。
要强化安全服务水平。要认真履行“三管三必须”要求，结合我区工贸行业企业实际，开展形式多样的安全指导工作，推动企业主动落实安全生产主体责任。
（四）重庆市南川区应急管理局
应督促企业严格落实安全生产主体责任，完善安全管理制度和操作规程，建立并落实“全员参与、全过程覆盖”的事故隐患排查治理制度，形成“排查—登记—整改—复查—销号”的闭环管理，防止隐患排查流于形式，做到真排查、真整改、真闭环。同时将该企业纳入重点监管范围加大检查力度。
1《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2019）J1范围：从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，使用单位可参照本大纲的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。
2《鸿路钢结构（集团）重庆基地安全技术操作规程汇编》行车工安全技术操作规程禁止事项16.七严禁：5.严禁快速起吊或放下重物。
3 《安全生产技术规范 第2部分:通用要求》（DB50/T 867.2—2018）3.5.1生产经营单位应结合本单位设施设备生产工艺、作业任务特点以及作业安全风险与职业病防护要求，编制齐全适用的安全生产操作规程。
4《重庆市南川区经济和信息化委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（南川委办发〔2019〕40号）第三条第八项：......指导区内工业企业安全生产......
5《南川区工贸行业分类分级执法办法（试行）》：第五条 根据工贸企业危险程度，将全区工贸企业依次分为A、B、C、D四个等级：A类企业：冶金、有色、粉尘涉爆等重点规上工贸企业，上年度发生安全生产亡人事故的工贸企业。B类企业：其他规上工贸企业。C类企业：规下四涉一有限工贸企业（指涉爆粉尘、高温熔融、冶金煤气、涉氨制冷、有限空间作业）。D类企业：除A、B、C类外其他小微工贸企业。第六条 监管重点及检查频次：（一）区应急管理局：对辖区内A类工贸企业的执法检查次数每年不少于2次；对B类已创标准化工贸企业每三年检查不少于1次，未创标准化工贸企业每年检查不少于1次；对C类工贸企业随机抽查比例不低于总数的30%。（二）各乡镇（街道、园区）：对辖区内C、D类工贸企业进行全面安全检查，对C类工贸企业原则上每年不少于2次，D类工贸企业原则上每年不少于1次；督促指导各村（居）开展网格化监管、工贸企业自查自纠等工作，及时发现和交办整改存在问题。
6 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”
7 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”
8 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（二）组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和的操作规程；（五）组织建立并落实风险分级管控和隐患排查治理双重机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
9 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
10 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时已排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”
11 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
12 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
