各乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心，各区级医疗卫生单位，民营医院：

为深入贯彻落实健康中国行动，结合国家级慢性病综合防控示范区建设要求，现就进一步加强我区2022年慢性病监测和高风险人群筛查管理通知如下：

一、加强慢性病监测登记上报

按照市级安排部署，今年1月1日起我区正式停用国家肿瘤、死因、心脑血管和慢阻肺监测平台，统一使用《重庆市慢性病监测管理平台》，同时新增致死性儿童溺水监测和高血压、糖尿病登记报告。全区各级医疗卫生单位要加强平台学习使用，通过数据抓取、个案报告等多种手段及时将临床诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊义检等多渠道发现的慢性病病种录入《重庆市慢性病监测管理平台》，尤其是高血压、糖尿病和肿瘤新发病例。

（一）个案录入：对于临床医生填写的报告卡，由专人收集、整理、审核后，及时录入管理平台。

（二）批量导入：报告医疗单位利用本单位信息系统，进行信息提取后，按照规定的数据模板整理数据，之后再导入管理平台。

（三）系统对接：指建有本地“信息系统”的监测点通过“系统对接”的方式将监测系统对接到市级慢性病监测管理系统的相应慢性病版块中。

二、提高信息平台的数据利用

（一）进一步做好肿瘤患者的随访管理。各区级医疗单位、民营医院在肿瘤患者来院复诊时，同步开展肿瘤随访，并将随访信息及时录入《重庆市慢性病监测管理平台》(同一患者每年至少录入一次随访)。

（二）加强高血压、糖尿病患者健康管理。各基层医疗单位、宏仁医院要充分利用南川区智慧医疗平台和《重庆市慢性病监测管理平台》登记报告的高血压和糖尿病数据，及时进行属地确认，将常住地为本辖区的未管高血压、糖尿病患者纳入随访管理，切实提高各单位的糖尿病患者管理人数。

（三）做好慢性病患者服务融合。各单位要将《重庆市慢性病监测管理平台》中登记报告的肿瘤、慢阻肺、心脑血管疾病、高血压、糖尿病患者和慢性病高风险人群纳入家庭医生签约服务，在开展义诊义检、健康宣传、健康活动进家庭、进社区等医疗卫生服务时，优先考虑此类人群。

三、开展慢性病高风险人群筛查管理

各级各类医疗卫生机构严格按照《重庆市慢性病高风险人群管理工作规范（实行）》（详见附件）实行筛查管理，要通过临床

诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊义检等多渠道发现慢性病高危因素者，并及时登记上报《重庆市慢性病信息管理系统》；各基层医疗卫生机构要做好随访管理。2022年12月30日前，各二级及以上综合医院登记上报不少于200例，各基层医疗卫生机构登记上报不少于50例。

四、其他要求

（一）慢性病监测和高风险人群筛查管理工作既是健康中国重庆行动的重要考核指标，也是各级医疗卫生机构公共卫生履职的具体体现，各单位务必高度重视，统筹结合日常工作和其他项目工作，认真组织实施，确保目标任务按时按质按量完成。

（二）区疾控中心要提供技术支持，定期开展督导指导，协助解决工作执行中存在的问题困难，及时审核《重庆的慢性病监测管理系统》中登记报告的慢性病及高风险信息。

（三）区卫生健康委将定期通报工作进度，同时将慢性病监测及高风险人群的筛查管理情况纳入各单位公共卫生履职情况及年终目标考核。

附件：重庆市慢性病高风险人群管理工作规范（试行）

                         重庆市南川区卫生健康委员会

                                 2022年7月2日