重庆市南川区医疗保障局关于区十八届人大六次会议第20250104号建议的答复函

杨晨代表：

您提出的《关于完善优化城乡居民医保在农村地区持续推进的建议》（第20250104号）收悉。经我局与区卫生健康委共同研究办理，现答复如下：

一、关于“优化医保筹资机制”的建议

2009年，新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨，建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度。为鼓励居民参保，该制度自建立之初，就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式。制度建立以来，国家稳步加大财政投入力度，逐年提高财政补助标准，个人缴费同步增长，2009年至今，财政补助标准从每人每年10元提高至670元，个人缴费的指导标准从每人每年10元提高至400元。总体看，政府投入增幅远大于个人缴费，是居民医保基金最主要的来源。医疗费用持续增长的背景下，当前的筹资机制和标准有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。

为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，我局将深入实施全民参保计划，贯彻落实参保政策、筹资政策、困难群众参保分类资助政策，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基。

二、关于“提升基层医疗服务能力”的建议

一是推进村卫生室医保定点全覆盖。根据全市部署，区医保局协同区卫生健康委共同推进卫生院、卫生室一体化管理，实现基层医疗机构医保结算全覆盖。二是提升医务人员服务技能。2024年，区卫生健康委举办全区“三基三严”大比武活动，全区各级各类医疗机构医师、护士共计431人次参加比武，通过“以赛代考、以赛促学、以赛促用”的方式，形成比、学、赶、超的良好学习氛围；区医保局定期组织医保政策培训，解读政策新规，进一步提升医务人员医保政策水平。三是优化药品供应保障，强化医疗质量安全管理。区卫生健康委召开2024年医疗质量安全改进目标暨质控中心工作推进会，制定年度质控计划，开展督导指导，面对面反馈问题，通过通报、回头看、考核结果应用全面提升医疗质量；区医保局将基层医疗机构药品纳入药交所平台集中采购，实现基本药物采购“零差率”，降低药品价格，优先保障常见病、慢性病用药需求。

三、关于“完善医保支付方式”的建议

一是调整优化门诊特殊疾病政策。市医保局已出台《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年版）》，自2025年6月1日起，恶性肿瘤、高血压、糖尿病等53个病种纳入门诊特殊疾病管理，职工医保与居民医保门诊特殊疾病病种、诊断标准及报销范围全面统一，参保人门诊特殊疾病医疗费用待遇得到更好保障。二是持续推进医保支付方式改革。按照全市安排部署，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，2024年，7家二级及以上住院服务医疗机构纳入DRG付费，今年符合条件的一级住院服务医疗机构也将纳入付费范围。通过支付方式改革，有效规范了医疗行为，提高了基金使用效率‌。

四、关于“加强医保基金监管”的建议

一是严厉打击欺诈骗保行为。聚焦医疗领域，围绕飞行检查、线索核查、专项整治、日常监管等重点环节，及时调查医保欺诈骗保犯罪线索，对涉嫌犯罪的及时立案侦查，以零容忍的态度，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。建立医保智能监管子系统月通报制度，全区所有定点医疗机构已接入“事前提醒事中预警”，实现基金监管关口前移。建立典型案例季度通报约谈机制，每季度通报上个季度全区违法违规使用医保基金行为，予以警示教育，并对查处的医药机构法人代表和医保负责人进行约谈。二是持续深化社会监督。2024年，面向社会公开选聘33名医保基金社会监督员，采取座谈交流、听取建议、随同检查等方式，进一步发挥监督员前哨、探头作用。落实监督举报制度。在各定点诊所、零售药店公布举报投诉电话，畅通投诉举报和线索收集渠道，接受群众监督。对群众举报线索，落实专人核实处理，对属实的问题，及时按照《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》兑现奖励。

下一步，我局将通过做细做实常态化监督检查、开展打击医保骗保刑事犯罪专项行动、打击“回流药”违法犯罪行为活动，不断深化行刑衔接、行纪衔接，强化联合惩戒，切实守好医保基金安全底线。

五、关于“提升医保经办服务水平”的建议

一是持续推进医保信息化建设。为34个乡镇（街道）卫生院及部分定点医药机构添置刷脸激活结算医保码设备共计84台，扩大医保“刷脸”就医使用范围。线上线下多渠道宣传医保码激活的便利性及操作指南，大力推动全区医保码的使用。以医保业务综合服务终端为载体、医保码应用为媒介，7家医疗机构接入医保移动支付，20余项医保业务实现参保人网上自助办理。二是持续推动医保经办服务下沉。建成基层医保服务站12个，将参保登记、就医备案、手工报销等15项业务权限下沉到34个镇街、244个村社办理，努力形成“全域覆盖、优质便捷、管理有序、运行高效”的医保公共服务体系，逐步实现村社通过“重庆医保基层服务网厅”为群众提供帮办服务，进一步提升医保服务质效。

此答复函已经区医保局周子涵局长审签。对以上答复您有什么意见，请您在议案建议系统填写答复（评价）回执，或者直接反馈到区人大常委会人代工委，以便我们进一步改进工作。

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2025年5月7日 

（此件公开发布）

（联系人：郑华夏，联系电话：023-81111537）