重庆市南川区医疗保障局关于区十八届人大六次会议第20250177号建议的答复函

任娟代表：

您提出的《关于合理调整城乡居民医保缴费上升幅度的建议》（第20250177号）收悉。经我局研究办理，现答复如下：

一、关于“个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距”的问题

居民医保是采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式。近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2025年居民医保个人缴费标准提高20元，达到1070元（个人缴费400元、财政补助670元），财政补助占63%，自2016年以来个人增加幅度首次低于财政补助增加幅度。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。

一方面医疗费用在增长。国家医保局公布数据显示，近年医药费用年增幅为8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。基金支出的压力在逐年增大。另一方面医保待遇水平在提高。“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%到40%左右，当前居民医保则维持在70%左右。同时，随着新医药、新技术广泛应用，医保目录报销范围不断扩大，越来越多的医院核磁、CT、彩超这些设备得到普及，无痛手术、微创手术等技术越来越多纳入医保报销范围，医保报销含金量越来越高。目前医保目录实行每年动态调整，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，达到3447种。

近年来，市、区医保部门一直致力于完善医保政策，2021年、2022年连续两年提高居民医保住院报销比例，建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度；医保目录实行动态调整，新药品、新技术、新耗材纳入医保报销范围，满足临床需求变化，进一步减轻参保群众医疗费用负担。在医保总额管理方面，我局在预算时按照相关政策和规定，结合各医疗机构的服务能力、协议履行情况、以往年度医保基金使用情况等因素进行综合测算，并注重向基层倾斜。预算分解时预留基层医疗机构专项激励，清算时结合实际情况与卫健、财政部门沟通协商，对基层医疗机构总额进行调剂使用，助力基层医疗机构在医保基金的合理支持下正常运转，并更好地服务于患者需求。

二、关于“加大对困难群众参保资助力度”的建议

在参保激励方面，按照国家要求将“建立参保激励约束机制”，自 2025 年起，对连续参加居民医保满 4 年的参保人员，之后每连续参保缴费 1 年，提高居民大病保险最高支付限额。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。

在困难群众参保资助方面，对相关部门认定的特困人员、在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、城乡重度（1—2级）残疾人员、城乡孤儿（含事实无人抚养儿童）、计生奖扶对象、计生特扶对象及其子女、计划生育手术并发症对象全额资助参加城乡居民医保一档；低保对象按照90%给予定额资助参加城乡居民医保一档；返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保边缘户，按照70%给予定额资助参加城乡居民医保一档。上述人员自愿参加城乡居民医保二档的，统一按照参加城乡居民医保一档个人缴费标准的100%给予资助。超过资助标准的个人应缴纳参保费用由参保对象自行负担。

感谢您对医保工作的关心和支持，我们将向上级反馈您的建议，并按照市级有关任务部署，进一步抓实抓细居民医保有关工作，维护参保居民的医保权益。

此答复函已经区医保局周子涵局长审签。对以上答复您有什么意见，请您在议案建议系统填写答复（评价）回执，或者直接反馈到区人大常委会人代工委，以便我们进一步改进工作。

                                                     重庆市南川区医疗保障局

2025年5月12日

（此件公开发布）

（联系人：罗佑余，联系电话：023-71433037）