[ 索引号 ]	11500384MB193805X5/2023-00016	[ 发文字号 ]	南川医保发[2023]29号
[ 主题分类 ]	社会保障	[ 体裁分类 ]	公文;其他公文
[ 发布机构 ]	南川区医保局
[ 成文日期 ]	2023-08-14	[ 发布日期 ]	2023-08-21

重庆市南川区医疗保障局中共重庆市南川区委政法委员会重庆市南川区人民检察院重庆市南川区公安局重庆市南川区财政局重庆市南川区卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知

各有关单位，各定点医疗机构：

现将《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

重庆市南川区医疗保障局中共重庆市南川区委政法委员会

重庆市南川区人民检察院重庆市南川区公安局

重庆市南川区财政局重庆市南川区卫生健康委员会

2023年8月14日

（此件公开发布）

2023年医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照重庆市医保局统一部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，区医保局联合区委政法委、区人民检察院、区公安局、区财政局、区卫生健康委在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持信息赋能。以医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。

三、职责分工

（一）成立领导小组

成立以区医保局、区委政法委、区人民检察院、区公安局、区财政局、区卫生健康委为成员单位的南川区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治领导小组。区医保局为牵头单位，具体如下：

组长：区医保局党组书记、局长周子涵

副组长：区医保局党组成员、医保中心主任陈燕妮

区委政法委副书记李琼

区人民检察院党组成员、副检察长陈东

区公安局刑侦支队副支队长李卫平

区财政局党组成员、副局长李伟伟

区卫生健康委党委委员、副主任杨廷泽

成员：区医保局监督管理科、定点机构管理科

区委政法委平安建设指导科

区人民检察院检察一部

区公安局刑侦支队三大队

区财政局社会保障科

区卫生健康委医政科、行政审批法制科

专项整治领导小组下设办公室在区医保局监督管理科，负责日常联络、沟通协调和汇总上报等工作。各成员单位负责根据职能职责，协同推进打击欺诈骗保专项整治。

（二）具体分工

区医保局负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

区委政法委负责统筹推动相关单位开展打击欺诈骗保工作，将相关工作纳入平安南川考核。

区人民检察院负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。对重大、疑难、复杂案件提前介入引导侦查，推动研究解决欺诈骗保司法实践中反映突出的法律适用问题，通过制发检察建议、工作提示等方式堵漏建制。

区公安局负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

区财政局依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

区卫生健康委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理；规范和加强医疗机构内部价格管理。

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果，不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

四、工作举措

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，按照市医保局统一安排，今年我区医保领域打击欺诈骗保专项整治针对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合市医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。结合实际，全面开展排查整治，对检查、检验、康复理疗领域，查处欺诈骗保违法犯罪行为。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（二）强化大数据监管。逐条核查国家医保局、市医保局联合公安部门根据大数据模型筛查下发的可疑线索核查任务，做到逐条反馈、逐级上报。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

（三）加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置上报。

（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

五、工作安排

（一）启动整治工作。相关部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，召开2023年全区打击欺诈骗保专项整治会议，对整治工作进行动员部署。（2023年8月完成）

（二）开展集中整治。按照整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。区医保局牵头对辖区内定点医疗机构开展现场检查。（2023年11月完成）

（三）加强总结上报。区医保局及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年11月完成）

六、工作要求

（一）加强思想认识。各部门要充分认识做好专项整治的重要性，明确整治重点，加强协调联动，细化责任分工，依法忠实履职；要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，有力打击欺诈骗保行为。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。区医保局将把专项整治工作情况与定点医疗机构考核相衔接。

（四）强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具，构建基金监管新格局。

区医保局联系人：吴文艳联系电话：023-64566377

区委政法委联系人：张健川联系电话：023-71422390

区人民检察院联系人：何熠联系电话：023-64563215

区公安局联系人：廖伟联系电话：023-71663186

区财政局联系人：邓静联系电话：023-71414405

区卫生健康委联系人：陈瑶联系电话：023-71413121

附件：1．2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2．重点违法违规行为

附件1

2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
西药	序号	医保药品代码 (前14位)	药品名称	剂型
	1	XB０５AAR０２１B００１ XB０５AAR０２１B００２ XB０５AAR０２１B００５	人血白蛋白	注射剂
	2	XC１０AAA０６７A００１	阿托伐他汀	口服常释剂型
	3	XC０８CAX０６６A０１１ XC０８CAX０６６A０１０	硝苯地平硝苯地平Ⅰ 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ	缓释控释剂型
	4	XL０１XCB１９４B００２	贝伐珠单抗	注射剂
	5	XL０１XEA２９８A００１	甲磺酸奥希替尼片	片剂
	6	XJ０１DDT０８１B００１ XJ０１DDT０８１B０１３ XJ０１DDT０８１B００３ XJ０１DDT０８１B０１１ XJ０１DDT０８１B０２８	头孢哌酮舒巴坦	注射剂
	7	XL０１XCQ１１０B００１	曲妥珠单抗	注射剂
	8	XJ０１CRP０１８B００１ XJ０１CRP０１８B０１４	哌拉西林他唑巴坦	注射剂
	9	XA１０AEG０２５B００２	甘精胰岛素	注射剂
	10	XB０１ACL１９０A００１	氯吡格雷	口服常释剂型
	11	XC０８CAA１８７A００１ XC０８CAA１８７A０２５	氨氯地平	口服常释剂型
	12	XN０７XXD２２１B００２	丁苯酞氯化钠注射液	注射剂
	13	XC０８CAZ０６７A００１	左氨氯地平 (左旋氨氯地平)	口服常释剂型
	14	XA１０BKD２５６A００１	达格列净片	片剂
	15	XN０７CAB０４６B００２	倍他司汀	注射剂
	16	XJ０１DHM０４６B００１ XJ０１DHM０４６B０２８	美罗培南	注射剂
	17	XA１０ADM０８０B００２	门冬胰岛素３０	注射剂
	18	XN０２AXD０９２B００２	地佐辛注射液	注射液
	19	XJ０１DCT０７０B００１ XJ０１DCT０７０B０１３ XJ０１DCT０７０B０１１ XJ０１DCT０７０B０２６ XJ０１DCT０７０B０２８ XJ０１DCT０７０B００３	头孢呋辛	注射剂
	20	XJ０１DDT０９２B００１ XJ０１DDT０９２B０１３ XJ０１DDT０９２B００３ XJ０１DDT０９２B０１１ XJ０１DDT０９２B０２８	头孢噻肟	注射剂
	21	XC１０AAR０６９A００１	瑞舒伐他汀	口服常释剂型
	22	XC０７ABM０６２A０１０	美托洛尔	缓释控释剂型
	23	XB０１ACA０５６A０１２	阿司匹林	口服常释剂型 (不含分散片)
	24	XL０４ADT００２E００１	他克莫司	口服常释剂型
	25	XJ０１DDT１０４B００１ XJ０１DDT１０４B０１１ XJ０１DDT１０４B０２８	头孢唑肟	注射剂
	26	XL０１XCP１３８B００２	帕妥珠单抗注射液	注射液
	27	XC０２CXY１６８B００２	银杏叶提取物	注射剂
	28	XJ０１CRA０４２B００１ XJ０１CRA０４２B０１３ XJ０１CRA０４２B００３ XJ０１CRA０４２B０１１	阿莫西林克拉维酸	注射剂
	29	XL０４ACS２７１B００２	司库奇尤单抗注射液	注射液
	30	XA０２BAF００６B００１ XA０２BAF００６B００３ XA０２BAF００６B０１４	法莫替丁	注射剂

中成药	序号	医保药品代码 (前11位)	药品名称
	1	ZA１２BAF０３５４ ZA１２BAF０３５７ ZA１２BAF０３５１ ZA１２BAF０３５２ ZA１２BAF０３４９	复方丹参片(丸、胶囊、颗粒、滴丸)
	2	ZA１２AAN００５２ ZA１２AAN００５３ ZA１２AAN００５４	脑心通丸(片、胶囊)
	3	ZA１２AAS０３４０	麝香保心丸
	4	ZA０７AAA００６１	安宫牛黄丸
	5	ZA０４BAL００２０	蓝芩口服液
	6	ZA０９FAJ０４７２ ZA０９FAJ０４７３	金水宝片(胶囊)
	7	ZA０９FAB０１４８	百令胶囊
	8	ZA１２HAZ０４１１	注射用血塞通(冻干)
	9	ZA１２BAX０１１０	香丹注射液
	10	ZA０９BAA０００５	阿胶
	11	ZA０９HAC０２２１	参松养心胶囊
	12	ZA１２AAT０２３９ ZA１２AAT０２４０	通心络片(胶囊)
	13	ZC０１AAH０２２２ ZC０１AAH０２２４	华蟾素片(胶囊)
	14	ZA０９HAW０１８７ ZA０９HAW０１８６ ZA０９HAW０１８８	稳心片(胶囊、颗粒)
	15	ZA０４CAL０１１５ ZA０４CAL０１１６ ZA０４CAL０１１７	连花清瘟片(胶囊、颗粒)
	16	ZA０６BBQ０２４０ ZA０６BBQ０２３８ ZA０６BBQ０２３９	强力枇杷露(胶囊、颗粒)
	17	ZA０４BAP００６１	蒲地蓝消炎口服液
	18	ZA０６BCS０９７６	苏黄止咳胶囊
	19	ZA１６EAN００７３	尿毒清颗粒
	20	ZA１２CAD００８７	丹红注射液
	21	ZA１２HAY０５５５ ZA１２HAY０５５２ ZA１２HAY０５５６ ZA１２HAY０５４９ ZA１２HAY０５５３ ZA１２HAY０５５４ ZA１２HAY０５５０ ZA１２HAY０５６０	银杏叶丸 (片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、口服液、酊)
	22	ZA１２HAS０７７５	舒血宁注射液
	23	ZA０９BAF０２８４	复方阿胶浆
	24	ZA０４CAL０１１５ ZA０４CAL０１１６ ZA０４CAL０１１７	连花清瘟片(胶囊、颗粒)
	25	ZA０９CAL０２６４	六味地黄丸
	26	ZA１２HAX０８６２ ZA１２HAX０８６７ ZA１２HAX０８６３ ZA１２HAX０８６１ ZA１２HAX０８６８ ZA１２HAX０８６５	血塞通片 (颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片)
	27	ZA１２HAZ０４１２	注射用血栓通(冻干)
	28	ZA０６CAF００３０ ZA０６CAF００３１	肺力咳胶囊(合剂)
	29	ZA１２DAQ００８２	芪苈强心胶囊
	30	ZA１２BAS０９８６	速效救心丸

中药饮片	序号	医保药品代码	药品名称
	1	T００１４００１０５	炒酸枣仁
	2	T００１７００３６８	黄芪
	3	T００１５００６３９	全蝎
	4	T００１７００１７４	党参片
	5	T００１７００１７３	当归
	6	T００１１００６５９	三七粉
	7	T００１７００８０５	北柴胡
	8	T０００１０００４３	茯苓
	9	T０００６００２６６	金银花
	10	T０００２００４３３	川贝母
	11	T００１３００１２３	天麻
	12	T００１５００７３６	防风
	13	T０００１００２３９	砂仁
	14	T０００５００６７２	枸杞子
	15	T００１７００２９４	人参片
	16	T００１７００６４３	太子参
	17	T００１７００７２４	麦冬
	18	T００１７００５３５	红花
	19	T００１２００３４９	地龙
	20	T００１５００１９８	酸枣仁
	21	T００１４００７１９	丹参
	22	T００１２００１７７	蝉蜕
	23	T０００１０００７３	白术
	24	T００１７０００３１	川芎
	25	T００１２００１３２	法半夏
	26	T００１３００２３７	蜈蚣
	27	T００１５００７６０	羌活
	28	T０００１００６１４	阿胶珠
	29	T００１７００２３４	红芪
	30	T００１８００３５２	姜半夏

耗材	序号	医保医用耗材代码	三级分类(部位、功能、品种)
	1	C１００７０１１６９０３０００	血液灌流(吸附)器及套装
	2	C０２０１１３００４００００４	磁定位治疗导管
	3	C１００４０１１６７０００００	血液透析滤过器
	4	C１４０３０２００５０２００３	大血管(≤７mm)封闭刀头
	5	C０２０５１６０６５０２００１	弹簧圈
	6	C０２０２２１００３０００００	冠脉导引导丝
	7	C０２０２０７００２０００００	切割球囊
	8	C１４０８０３１８５００００９	可吸收性特殊理化缝线
	9	C０２０２１０００４０００００	冠脉导引导管
	10	C１４０８０８０２２００００１	止血夹
	11	C１１０１０５１７３０２００３	电动腔镜切割吻/缝合器钉仓(钉匣)
	12	C０２０２１５００４００００２	冠脉血管内超声诊断导管
	13	C１１０１０３１７３０２００２	腔镜切割吻/缝合器钉仓(钉匣)
	14	C０２０２０６００２００００１	冠脉药物涂层球囊
	15	C０３４７０５１１１０００００	骨水泥
	16	C１００８０１１７０００００１	血液透析器
	17	C０２０１０９００４０００１３	磁定位诊断导管
	18	C０２０２０６００２００００１	冠脉药物涂层球囊
	19	C０２０５０１００１００００６	颅内支架
	20	C１４０４０１００５０００００	等离子刀头
	21	C０１０４０１０２６００００２	乳腺活检装置
	22	C１００５０１１６７０００００	连续性血液滤过器及套装
	23	C１４２３１３０３９００００１	预充式导管冲洗器
	24	C０２０５０１００１００００５	颅内支架
	25	C０２０７０６００３０００００	造影导丝
	26	C１１０１０８１７６００００２	单发结扎夹
	27	C０２０２０６００２００００１	冠脉药物涂层球囊
	28	C０２０７１００１５０００００	血管鞘
	29	C０２０４０２０５８００００１	双腔起搏器
	30	C０４０３０１１１８０１００１	硬脑(脊)膜补片

附件2

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4．分解住院、挂床住院；

5．不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗

保障凭证；

6．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

9．其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

1．串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

2．伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3．超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4．不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5．与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6．为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

7．其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

1．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

2．将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

3．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4．其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

1．违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

2．非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3．协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

1．定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

2．定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

3．定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

4．定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

附件下载：

重庆市南川区医疗保障局中共重庆市南川区委政法委员会重庆市南川区人民检察院重庆市南川区公安局重庆市南川区财政局重庆市南川区卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知.docx

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