重庆市新嘉南建材有限责任公司“6.22”机械伤害一般事故调查报告

     一、概述

（一）企业名称：重庆市新嘉南建材有限责任公司

（二）行 业：建材

（三）机构类型：有限责任公司

（四）企业法定代表人：李*强

（五）企业地址：重庆市南川区东城街道办事处大铺子居委9、10组陈家沟办公楼1-1

（六）事故时间：2021年6月22日5时左右

（七）事故地点：原料车间配料站库顶1605皮带机头轮机与减速箱联轴器处

（八）事故类别：机械伤害

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：115万元

事故联合调查组由区应急局（含工贸科）﹑区公安局、区总工会、区工业园区管委会（含龙岩组团）等有关单位人员组成。

二、事故单位基本概况

重庆市新嘉南建材有限责任公司成立于2008年5月27日，法定代表人为李*强，统一社会信用代码91500119676105806A，公司地址重庆市南川区东城街道办事处大铺子居委9、10组陈家沟办公楼1-1，注册资本贰亿零陆佰万元整，公司类型为有限责任公司，该公司经营范围：一般项目：水泥制造、销售；地下开采、加工、销售：建筑石料用石灰石、砂岩（仅限分支机构经营）；余热发电、销售（仅限于销售给国网重庆市电力公司）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），营业期限：2008年5月27日至2038年5月26日。《全国工业产品生产许可证》证书编号：（渝）XK08-001-00007，有效期至2025年11月29日。

三、事故现场情况

事故发生在重庆市新嘉南建材有限责任公司原料车间配料站库顶（该平台距地面垂直高度约为22米，四周均为蓝色的彩钢瓦包围，呈正立方体）1605皮带机头轮与减速器之间的联轴器处，该皮带呈西东走向，坡度为12.4°，皮带机头轮与减速器之间由联轴器相连接，联轴器为圆柱体（长约0.4米，直径约为0.05-0.1米）距平台底部高约0.6米，联轴器上焊接有带尖角的铁块，且联轴器未安装防护罩对其进行遮挡，该皮带未设置急停拉线。后经事故调查组调查及询问事故有关人员，事故发生时，祝*庆背靠在联轴器上，呈站立状态（全身无任何衣物），左肩膀以下肢体已脱落，左手掌掉落在减速器下方靠皮带一侧，左头部有2x2cm大小的伤口有少量血迹。以死者为中心，彩钢瓦上有喷洒式分布的血迹（轨迹呈不规则圆形）。

四、事故发生经过及救援情况

2021年6月21日19时30分左右，原料车间操作工祝*庆、王*刚、易*华、谭*友、何*江，机修工杨*华、王*建、杨*平来到原料车间办公室，车间主任陈*明组织操作工和机修工召开了班前会对当班工作进行了安排，会后，操作工和机修工各自就去自己的操作岗位开始当班作业，每个岗位均为1人，彼此之间通过对讲机进行信息传输。在原料车间配料站库顶的祝*庆通过对讲机分别于21时和次日4时许让何*江用铲车加料，同时4时左右祝*庆还用对讲机给均化库的王*刚说低硅库满了，停止加料需要转库，6月22日5时左右，王*刚就通过对讲机问祝*庆库拨好没，祝*庆没有应答，此时何*江看到皮带空载运行，于是何*江也通过对讲机问祝*庆还加不加料，祝*庆依然没有应答，此时（6月22日5时许左右），拿着对讲机的当班班长杨*华听到何*江和王*刚都在呼叫祝*庆且无应答，于是杨*华就通过配料站楼梯上到顶库1605皮带机头轮处，看到祝*庆背靠在联轴器上，呈站立状态（全身无任何衣物），左肩膀以下肢体已脱落，左手掌掉落在减速机平台上，眼睛紧闭，其四周彩钢瓦和平台上都是血迹。于是杨*华立即通过对讲机说祝*庆出事死亡了，并喊中控室把1605皮带停了。车间主任陈*明在对讲机里面听到祝*庆出事后，立即跑到1605皮带机头轮处，看完现场后，陈*明就安排杨*华、王*刚、王*建等人保护好现场，同时电话向生产（安全）副总戴*建进行了汇报并拨打了120，随后向区应急局、工业园区管委会等部门上报事故信息，120到达现场后，经急救医生检查，当场宣布祝*庆死亡。

五、事故原因及性质

（一）事故原因分析

1.此次事故的直接原因

（1）物（设备）的不安全状态，主要表现为重庆市新嘉南建材有限责任公司原料车间配料站库顶1605平台皮带与减速箱之间的传动轴（传动装置焊接不规则的金属物件）未加防护罩，且该皮带未安装紧急制动拉线；

（2）人的不安全行为，祝*庆在1605处作业时因各种因素与传动轴发生接触，致使祝*庆被传动轴绞伤至死。

2.间接原因为管理上的缺陷。

重庆市新嘉南建材有限责任公司企业安全主体责任落实不到位。企业安全意识淡薄，虽设置了安全管理机构，配备1名专职安全员，但专职安全员还兼其他部门工作，未持证上岗，安全管理知识欠缺，安全管理力量薄弱；“日周月”安全检查制度落实较差，“日”“月”安全检查形同虚设，“周”检查也未查出安全隐患，且安全检查未做到全厂覆盖，致使安全隐患长期存在；班前会重生产，轻安全的现象突出，在班前会提出的安全注意事项针对性不强，致使员工安全意识较差。

（二）事故性质

经现场勘查、调查取证和综合分析认定，重庆市新嘉南建材有限责任公司“6.22”机械伤害事故是一起因企业安全主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1.重庆市新嘉南建材有限责任公司未建立健全安全生产责任制，原料车间配料站库顶1605皮带机头轮与其配套的减速器之间的联轴器未安装防护罩，且联轴器部位焊接有不规则的铁质件。运输皮带未设置急停拉线。1605平台未设置安全警示标志，未认真落实安全生产检查制度，2020年1月至6月17日安全检查表中第四大项岗位防护设施中第2项设备防护罩防治规范合理均为正常，未发现1605处传动部位未安装防护装置的隐患，致使该隐患长期存在。以上行为违反了《安全生产法》第三十二条、第三十三条、第三十八条之规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由区应急局对重庆市新嘉南建材有限责任公司进行行政罚款。

2.重庆市新嘉南建材有限责任公司常务副总经理唐*忠（安全领导小组组长，负责企业实际经营者）未健全本单位安全生产责任制，未按照要求全程参与“月”度安全检查。以上行为《安全生产法》第十八条第（一）项、第(五)项。依据《生产安全法》第九十二条之规定，建议由区应急局对事故责任人唐*忠处上一年年度收入百分之三十的处罚。

3.重庆市新嘉南建材有限责任公司安全副总戴*建，未督促落实安全生产责任制和岗位操作规程，未督促制定并落实安全教育培训计划和安全检查计划的实施。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第（一）项、第（二）项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十一条，建议由区应急局对事故责任人戴*建进行行政罚款。

4.重庆市新嘉南建材有限责任公司安全部部长涂*红，未制定安全检查和安全教育培训计划，开展的日常安全检查未实现全覆盖，导致1605平台传动轴防护措施不到位、运输皮带未设置急停拉线的隐患长期存在。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条和第五十八条第（二）项之规定，建议由区应急局对事故责任人涂*红进行行政罚款，暂停安全合格证资格3个月。

5.重庆市新嘉南建材有限责任公司安全员袁*，安全管理不到位，只提供了（存放于手机中）日常安全检查照片，对查出的隐患都是直接联系车间，未如实记录安全检查记录；开展的日常安全检查未实现全覆盖，导致1605平台传动轴防护措施不到位、运输皮带未设置急停拉线的隐患长期存在。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第（五）项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项之规定，建议由区应急局对事故责任袁*进行行政罚款。

6.重庆市南川区应急管理局工贸科统筹负责南川区建材行业安全监管工作，制定并执行南川区2021年工贸行业安全生产年度监督检查计划，今年以来，累计对重庆市新嘉南建材有限责任公司开展安全检查2次，发现隐患6条，并下达了整改指令，均督查企业整改到位，基本履行了安全监管职责，建议免于监管责任追究。

7.重庆市南川工业园区管理委员会龙岩组团，负责园区内企业安全生产监管工作，制定了《2021年度工业园区安全生产监督检查计划》，并按该计划开展了检查。 事故发生前，分别于1月、3月、5月对重庆市新嘉南建材有限责任公司开展了安全检查，且聘请重庆美高科技有限公司对该企业进行了技术指导，对发现的隐患要求该企业立即整改或限期整改并进行了复查，基本完成了履职工作。建议免于监管责任追究。

七、防范措施

（一）重庆市新嘉南建材有限责任公司要认真落实安全生产责任制，一是建立健全本公司安全生产责任制，完善各岗位的安全操作规程。二是加强现场安全检查，特别是“日周月”安全检查的落实，并如实记录，并对发现隐患进行整改。三是完善安全管理机构，配齐具备安全管理能力的人员。四是加强设备安全管理，确保设备安全防护设施符合国家或行业标准。五是强化设施设备“双防控”风险辨识，重点岗位安装视频监控。

（二）加强安全教育培训。严格执行安全生产教育培训的有关规定，切实加强对从业人员的安全生产教育培训工作，提高职工安全意识和安全技能。

（三）深刻吸取“6.22”事故教训。在日常生产工作中认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，严防事故再次发生。

附件：1.重庆市新嘉南建材有限责任公司“6.22”机械伤害事故现场照片

      2.重庆市新嘉南建材有限责任公司“6.22”机械伤害事故示意图